经颅彩色多普勒超声诊断颅内动静脉畸形1例

王 倩 王兴华

山西医科大学第二医院超声科，山西 太原 030001

颅内动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是脑血管畸形中常见的一种先天性发育异常疾病。AVM主要由于病变部位的脑动静脉间缺乏毛细血管，使动脉与静脉直接相通形成动静脉短路，导致局部脑血流动力学紊乱[1]。临床表现为反复的颅内出血、癫痫发作、短暂性脑缺血发作和进行性神经功能障碍[2]。经颅彩色多普勒超声（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）能通过二维、彩色和频谱多普勒超声实时动态观察AVM的位置、范围及血流情况，并提供供血动脉、引流静脉等血流动力学参数，对AVM做出明确诊断[3]。本研究针对1例颅内AVM患者的TCCD检查结果进行分享，以期获得TCCD在AVM诊断中的应用价值。

1 病历资料

患者男性，60岁，主因“头痛2年，进行性加重7个月”于2020年10月27日入山西医科大学第二医院进行治疗，既往无高血压病史。入院后行TCCD检查，采用彩色超声诊断仪，选用频率为2.0～3.0 MHz的电子相控阵变频探头经颞窗进行二维、彩色及频谱多普勒超声成像分析。二维超声显示：右侧颞叶可见不规则片状强回声，范围3.5 cm×2.4 cm，边缘模糊不清，内部回声不均匀，经对侧颞窗扫查更为明显（图1）。彩色多普勒超声显示：病灶呈色彩明亮的红蓝相间迂曲血管团，分别与右侧大脑中动脉、大脑后动脉相通，并可见增粗的引流静脉迂曲走行（图2～3）。频谱多普勒超声显示：右侧大脑中动脉及大脑后动脉峰值流速（peak systolic velocity，PSV）增高，分别为317 cm/s和84.7 cm/s，搏动指数（pulsatility index，PI）下降，分别为0.58和0.46，病灶血管团内呈充填样血流频窗，边界毛刺样、双向涡流频谱信号，并可闻及洪大、粗糙、杂乱，如同机器“隆隆”的血管杂音（图4）。TCCD诊断为右侧颞叶AVM。经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实诊断正确（图5）。考虑该患者血管畸形较为复杂，临床建议其行手术切除病灶或血管内介入栓塞，但患者拒绝接受，行保守动态观察。

图1 二维超声图

图2 动静脉畸形的彩色多普勒超声图

图4 频谱多普勒超声图

图5 动静脉畸形的DSA

2 讨论

图3 动静脉畸形供血动脉的彩色多普勒超声图

AVM是常见的脑血管畸形，其病理基础是颅内血管在胚胎发育过程中残留血管形成的畸形血管团，缺乏毛细血管网使动脉与静脉直接相通，导致局部脑血流动力学紊乱，在畸形血管团两端有明显供血动脉及引流静脉[4]。AVM在中国的发病率为0.04%～0.50%，好发于中青年男性，其症状主要表现为反复颅内出血、癫痫发作、短暂性脑缺血发作和进行性神经功能障碍，其中反复的颅内出血是AVM最重要的致残和致死原因[5]。因此对于临床怀疑AVM患者，尽早诊断并选择合适的方法具有十分重要的意义。

AVM的诊断通常依靠磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及DSA，其中DSA具有较高的灵敏度和特异度，成为临床诊断AVM的金标准[6]。但由于DSA属于有创检查，且可能引起造影剂过敏等并发症，而MRA与CTA同样存在诸多限制因素，如价格昂贵、操作复杂、造影剂过敏等，且均不能获得颅内血流动力学信息，不推荐作为AVM的初诊和随访检查。

TCCD是应用超声技术对颅内血管进行检查的方法。常规彩色超声诊断仪即可完成该检查，选用频率为2.0～3.0 MHz的电子相控阵变频探头，选择经颅探查条件经颞窗、枕窗等声窗对颅内血管成像分析。该检查要求操作者熟练掌握仪器正确使用方法，并熟悉颅内动脉解剖及血流动力学表现。TCCD诊断AVM的标准[7]：（1）多切面显示团块状、网状或其他形状的异常五彩镶嵌样血流信号；（2）朝向和（或）背离探头重叠的紊乱多普勒血流频谱，音频信号伴或不伴有强弱不等的机器样粗糙杂音；（3）主要供血动脉呈高速低阻频谱，引流静脉为搏动性血流频谱改变。本文病例的TCCD表现与上述诊断标准完全符合。

TCCD可通过二维及彩色多普勒超声观察动静脉畸形的位置、范围、病灶血流情况，通过动静脉在异常血管团的分布情况判断供血动脉来源，并通过频谱多普勒超声提供供血动脉、引流静脉的血流动力学参数[3]，对AVM做出明确诊断。张小征等[8]对237例经DSA证实的AVM患者行TCCD检查，结果可明确诊断176例，可疑25例，总检出率为92%。但也有研究发现受声窗影响，TCCD对位于额部、顶部、枕部及小脑的动静脉畸形较MRA及CTA等显示成功率偏低，不能完全替代上述检查[9]。

综上所述，TCCD是一种操作简便的无创检查技术，所获得的信息直观、可靠且可以多次重复进行检查[10]，对于不明原因头痛、反复颅内出血、癫痫发作、短暂性脑缺血发作，尤以中青年即起病的患者，可首选TCCD检查明确是否存在AVM。另外TCCD还可对脑动脉狭窄、闭塞、侧支评估及脑动脉瘤等多种疾病做出明确诊断，结合颈动脉超声对脑血管疾病的高危人群进行筛查，可作为脑血管疾病术后随诊复查的首选检查。