保守治疗在慢性股浅动脉硬化闭塞症治疗中的临床意义

李 敏 李光新 王 宾

1 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）药学部，山东 济南 250014

2 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）普通外科，山东 济南 250014

近年来，外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）的发病率逐年上升，具有创伤小、恢复快等优势。介入治疗已经成为PAD的主要治疗方式[1]。慢性股浅动脉硬化闭塞症的发病率高，是临床上常见的外周动脉疾病[2]。随着介入技术和材料的进步，对于慢性股浅动脉硬化闭塞症，介入治疗方式日益受到临床医师的关注，而保守治疗方式却通常被忽略。本研究通过分析保守与介入治疗方式对慢性股浅动脉硬化闭塞症的疗效，探讨两种治疗方式的风险与获益，为临床治疗方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月至2017年6月山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）收治的慢性股浅动脉硬化闭塞症患者的临床资料。纳入标准：（1）确诊为慢性股浅动脉硬化闭塞症，伴有间歇性跛行、静息痛等下肢缺血症状；（2）踝肱指数（ankle brachial index，ABI）＜0.9；（3）下肢动脉彩超或计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）结果提示病变动脉管腔狭窄程度≥50%；（4）临床及随访资料完整。排除标准：（1）伴有严重心、肺、肾等重要脏器功能异常；（2）凝血功能障碍，不能应用抗血小板药物；（3）合并自身免疫性疾病；（4）合并恶性肿瘤。根据纳入、排除标准，共纳入112例慢性股浅动脉硬化闭塞症患者，共146条患肢。112例慢性股浅动脉硬化闭塞症患者中，男性69例，女性43例；年龄55～78岁，平均（69.23±8.92）岁；病程2～9年，平均（4.86±0.51）年。根据治疗方式的不同将患者分为保守组（47例，62条患肢）和介入组（65例，84条患肢）。两组患者的年龄、性别、吸烟史、跛行距离、ABI、合并疾病情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

保守组患者采取保守治疗方式，即药物+运动治疗，具体如下：（1）保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、清淡饮食、规律作息等。（2）控制血压、血脂、血糖。（3）对合并慢性疾病患者给予相应药物治疗。（4）对合并严重心脑血管疾病患者给予阿司匹林、氯吡格雷治疗，其余患者给予阿司匹林加盐酸沙格雷酯片或西洛他唑、贝前列素钠治疗。（5）运动疗法，出院前指导患者进行院外锻炼，包括行走、伸踝运动和屈膝运动，每次步行30～45 min（可根据缺血症状逐渐延长），每周至少3次，持续至少12周。

介入组患者在保守治疗的基础上采取介入治疗方式，介入治疗方式即球囊扩张和（或）支架植入术治疗，具体如下：穿刺对侧股动脉，经造影检查明确病变部位，导丝、导管配合通过病变段，导入普通球囊，扩张病变部位，若球囊扩张后狭窄率仍＞30%或存在局部动脉夹层形成，予以支架植入术，或普通球囊预扩后给予药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）再次扩张病变部位3 min。术后，在抗血小板、降脂等药物治疗的基础上给予抗凝药物（口服利伐沙班）治疗3个月。

1.3 观察指标及随访

对全部患者进行随访，随访内容主要包括患者的主观症状及体征、ABI增加值、下肢动脉CTA或造影结果、围手术期并发症发生情况、再次干预情况等。比较两组患者近期（出院前）、出院后1年及出院后3年的临床疗效。临床疗效评定标准[3]：治愈，间歇性跛行、静息痛基本消失或溃疡、坏疽完全愈合；好转，间歇性跛行、静息痛明显缓解，溃疡、坏疽愈合50%以上；间歇性跛行、静息痛略有改善，但未达到好转标准，或较术前更差。总有效率＝（治愈＋好转）例数/总例数×100%。围手术期并发症包括全因死亡、截肢、病变动脉重建后再狭窄（包括病变部位或附近动脉狭窄＞50%）、心脑血管事件。

1.4 统计学方法

应用GraphPad Prism 5软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效及并发症发生情况的比较

出院前，介入组患者的ABI增加值、总有效率均高于保守组患者，单侧肢体治疗费用多于保守组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。两组患肢住院期间均出现了并发症，包括全因死亡、截肢、心脑血管事件等，其中，介入组17例，多于保守组的4例，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者近期疗效及并发症发生情况的比较

2.2 出院后1年的随访结果

出院后1年，介入组患者的ABI增加值高于保守组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的总有效率、并发症发生情况、病变动脉再狭窄率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。出院后随访1年，介入组并发症发生患者11例，保守组并发症发生患者3例，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者出院后1年的随访结果

2.3 出院后3年的随访结果

出院后3年，两组患者的ABI增加值、总有效率、并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；保守组患者的病变动脉重建后再狭窄率、再次干预率均低于介入组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。出院后随访3年，介入组存在并发症患者15例，保守组存在并发症患者7例，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者出院后3年的随访结果

3 讨论

近年来，由于技术的提高和器械的升级，PAD的介入治疗已经取得了明显进步，手术成功率和术后近期疗效均得到改善，但远期疗效仍不理想[4]。股浅动脉是最常受累的病变血管，因其解剖特点和生物力学特殊性，无论是单纯球囊扩张还是支架植入术，治疗后血管的长期通畅率始终较低，治疗方式的选择目前亦存在争议[5]。有研究发现，有效的功能锻炼联合药物治疗可以取得良好的治疗效果[6-7]，而有研究则认为介入治疗效果更佳[8]。本研究对112例慢性股浅动脉硬化闭塞症患者出院前、出院后1年及出院后3年进行了随访，结果显示，保守组患者的近期总有效率低于介入组患者，但远期效果却优于介入组患者；提示虽然保守治疗通过促进侧支循环的建立能够改善肢体远端血供，但见效较慢，但从长远来看可能是更佳的治疗选择。

动脉硬化是一种全身性疾病，PAD患者常合并心脑血管基础疾病[9-10]。一项多中心的荟萃分析结果显示，下肢闭塞性动脉硬化患者行腔内治疗的并发症发生率为12.3%，病死率为1.8%[11]。本研究结果显示，无论是首次手术，还是后期的再干预，行介入治疗患者并发症的发生率均高于行保守治疗患者。尽管操作谨慎，但仍会出现一系列并发症，如穿刺口出血、血肿、假性动脉瘤，甚至是远端急性动脉栓塞。这些并发症的发生，轻则延长了住院时间，增加了患者的经济负担，重则造成截肢，甚至危及生命。这说明在整体疗效不劣于介入治疗的前提下，保守治疗更加经济和安全。

介入治疗术后血管再狭窄一直是困扰临床医师的难题，特别是在股浅动脉长段病变中，这一问题更为凸显。出院后1年，84条患肢的病变动脉重建后再狭窄率为19.05%；出院后3年，84条患肢的病变动脉重建后再狭窄率高达48.81%，可见介入治疗也有弊端存在。血管介入治疗可激发动脉管壁短期的弹性回缩和长期的内膜增生，理论上，血管再狭窄具有一定的必然性[12]。介入治疗不可避免地会对病变周围的正常管腔造成损伤和刺激，再狭窄时病变范围多会扩大，加之反复治疗可能会损伤更多的侧支，症状通常会更加严重。相反，保守治疗能够促进侧支循环自然形成，更容易维持管腔的长期通畅，本研究结果也充分验证了上述观点。随着新介入技术的出现和发展，再狭窄的发生率有望得到改善。但就目前来看，保守治疗可以减少不必要的干预，主动避免治疗后再狭窄的发生，有望成为慢性股浅动脉闭塞症患者的首选治疗方式。