一种韧带重建悬吊固定隧道口破裂的补救方法

梁晓松，李建华，薛玲喜，吴 波*

（解放军第960医院泰安医疗区骨科，山东泰安271000）

有效治疗膝关节交叉韧带损伤对于恢复关节稳定性、预防半月板或软骨继发损伤、避免关节退变有着重要意义。目前，关节镜下韧带重建手术是治疗膝关节交叉韧带损伤的标准方法。软组织移植物的良好愈合取决于移植物在骨隧道内牢固固定。悬挂固定系统具有生物力学强度大、使用方便等特点，常被选为股骨侧软组织移植物的固定方法［1，2］。在临床工作中，各种原因引起的股骨侧骨隧道外口破裂，造成起悬挂作用的袢钢板无法正常固定在骨隧道外口，致使整个悬挂固定系统即刻失效。这种少见、严重的并发症需要术中及时发现、妥善处置。本研究介绍一种简便有效的方法来处理骨隧道外口骨折。

1 手术技术

1.1 适应证

适用于初次交叉韧带重建手术中，采用悬吊系统固定股骨侧移植物时，由于各种原因引起骨隧道外口破裂或骨折，导致悬吊系统不能稳定固定。亦适用于翻修重建时，股骨骨隧道外口过大等情况。

1.2 手术操作

首先确认股骨骨隧道外口破裂，袢钢板不能牢固固定移植物。随即建立辅助切口，前交叉韧带重建时建立外侧辅助切口，后交叉韧带重建时建立内侧辅助切口。一般情况下辅助切口以股骨骨隧道外口体表投影为中心，长3 cm左右。逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，剥离骨膜等组织，充分显露骨隧道外口。准确评估骨隧道外口破裂范围，确定所需的辅助钢板尺寸。

选择合适大小的辅助钢板（图1a）。原袢钢板通过牵引线完全拉出骨隧道外口，并将袢钢板穿过辅助钢板的中间孔（图1b）。翻转袢钢板，使袢钢板悬挂于辅助钢板之上（图1c,1d），回拉移植物复合体远端，至辅助钢板紧密嵌压于骨隧道外口正常骨质（图1e），恢复原悬吊系统的固定稳定性与可靠性。镜下检查移植物张力良好（图1f），常规完成移植物胫骨侧固定。

1.3 术后康复

使用辅助钢板处理骨隧道外口骨折不影响功能锻炼，术后康复过程与正常韧带重建术相同。

2 典型病例

患者，男，58岁，外伤致后交叉韧带损伤，严重膝关节后向不稳定。行镜下后交叉韧带重建术。采用自体腘绳肌肌腱作为移植物。移植物固定方式：股骨侧Endobutton悬吊固定、胫骨侧Intrafix固定及关节外加强固定。该病例肌腱移植物直径8 mm，股骨4.5 mm-骨隧道长度36 mm，8 mm-骨隧道长度29 mm，用长度 15 mm的 Endobutton CL Ultra（Smith&Nephew）进行悬挂固定。移植物顺利导入股骨骨隧道并确认翻袢成功。胫骨侧移植物固定之前预张处理，在预张过程中股骨骨隧道外口发生骨折，袢钢板回退进入股骨骨隧道内。重新将袢钢板牵出时，由于骨隧道外口已经破裂，移植物被一同牵出骨隧道外口，股骨骨隧道全程直径变为8 mm，袢钢板不能牢固悬挂在骨质表面。确认股骨骨隧道外口骨折后，采用上述辅助钢板方法进行补救。辅助钢板即刻重建骨隧道外口，恢复对悬挂系统支撑强度，使移植物获得良好的初始稳定性。术后按照常规后交叉韧带重建手术康复计划进行功能锻炼。随访48个月，膝关节稳定性与关节活动度正常，X线片显示股骨侧辅助钢板袢钢板位置好，骨隧道愈合（图1g,1h）。

图1 韧带重建悬吊固定隧道口破裂的处理方法 1a:选择合适尺寸的多孔辅助钢板 1b:将袢钢板从辅助钢板中间孔洞穿过，孔洞直径要小于袢钢板长度 1c:穿过孔洞后袢钢板横跨于孔洞表面 1d:拉紧移植物端使袢钢板贴附在辅助钢板表面 1e:术中辅助钢板直接贴附置于股骨骨隧道外口骨表面上，重建破裂的股骨骨隧道外口 1f:镜下见辅助钢板重建后PCL自体腘绳肌肌腱移植物恢复良好的张力 1g,1h:术后X线片显示辅助钢板与原悬挂固定系统位置良好，固定可靠

3 讨论

韧带重建手术是目前治疗膝关节前、后交叉韧带损伤的主要手段。手术中移植物牢固固定对于早期康复锻炼以及韧带远期愈合至关重要。临床上常用的移植物固定方法主要为悬挂固定、界面螺钉固定、栓桩固定等［3，4］。悬挂固定系统具有良好的生物力学特性，其最大失效强度、位移偏差、刚度等指标均超过对移植物初始固定的要求［4，5］。

悬挂固定系统通常需要先在股骨髁内部建立一个小直径骨隧道用于通过袢钢板，而后在小直径骨隧道基础上再进一步部分扩大、建立大直径骨隧道以容纳移植物。要确保小直径骨隧道外口的完整及强度，以便有效支撑袢钢板获得初始稳定。由于各种原因，股骨骨隧道外口可能出现破裂或骨折的严重并发症［6］。例如，术中意外地将小直径骨隧道全程扩大为大直径骨隧道，骨隧道外口相应地被扩大。另外一种情况，如果建立的股骨侧骨隧道比较低平，隧道长度相对较短时，为了获得足够的移植物-骨隧道接触面积，小直径骨隧道的保留长度可能偏少甚至仅保留隧道外口骨皮质部，降低了隧道外口骨质强度。特别是，后交叉韧带止点解剖特点使其更容易发生，其股骨侧骨隧道更接近关节面，这里骨隧道外口皮质相对菲薄。目前，临床有几种方法可以处理这种并发症，包括专用补救钢板、界面挤压螺钉、栓桩固定等［6-8］。Xtendo⁃button（Smith＆Nephew）是一种专用的特殊补救器械，需要与Endobutton配合使用。将Endobutton安装在Xtendobutton扩展槽内，再将Xtendobutton重新悬挂在扩大的骨隧道外口表面。其原理是通过额外组件来扩大袢钢板与骨表面的接触面积。但是，该特殊器械在大多数基层医疗机构并不常用。其他处理方法需要改变移植物固定方法来实现，如更换界面螺钉挤压固定、栓桩固定等，这样将弃用原来的悬挂固定系统［6，7，9］。

本方法的优点:（1）附加辅助钢板不限于与某种特定袢钢板配合使用，减少对器械的依赖性；（2）辅助钢板尺寸可以根据隧道外口骨折范围选择，其原理是通过辅助钢板重建隧道外口皮质骨面，恢复隧道外口的支撑面积和强度；（3）保留使用原来的袢钢板，获得等效的悬挂固定强度；（4）这种方法操作技术简单，通过辅助切口直视下完成，术者能够快速掌握并正确实施。不足之处：该技术需要增加辅助切口和手术时间，额外使用辅助钢板等。

综上所述，针对关节镜下韧带重建术中股骨骨隧道外口骨折这种少见、严重的并发症，本研究介绍的处理方法对于大多数基层医疗机构来说不失为一种简便有效的补救方法。