全膝关节置换术后胫骨结节撕脱骨折1例报告

欧亚新，李安志，仲鹤鹤，洪 嵩，蔡东峰*

（1.遵义医科大学附属医院关节外科，贵州遵义563000；2.遵义医科大学附属大方县人民医院骨科，贵州毕节551600）

全膝关节置换术后胫骨假体周围骨折的发生率约为0.4%～1.7%［1］。其中，胫骨结节假体周围撕脱骨折尤其罕见［2，3］。遵义医科大学附属大方县人民医院于2020年5月21日收治1例此类患者，治疗效果满意，现报告如下。

1 临床资料

患者，女性，56岁，因“跌倒后致左膝前侧剧烈疼痛6 h”于2020年5月21日入院。6 h前患者摔倒致左膝剧烈疼痛伴活动受限，无头痛、胸痛、腹痛等。该患者5年前行左侧全膝关节置换术。无心脏病、高血压等并存疾病。查体：左下肢半屈曲固定，左膝肿胀，胫骨结节处压痛。肢端运动感觉血运正常。影像学：术前X线片及CT显示胫骨结节粉碎性撕脱骨折，无假体松动（图1a,1b）。诊断：左胫骨假体周围骨折（Felix IVA型）。给予抗凝、消肿等药物治疗一周后患肢肿胀消退，完善术前检查，未见绝对手术禁忌证。于2020年6月2日行左胫骨结节撕脱骨折切开复位+锚钉及张力带钢丝内固定术（图1c）。术中骨折固定后，行膝关节被动屈伸活动，活动度达到患者伤前水平（0°～90°）。骨折牢固固定。术后X线片示骨折块复位良好，锚钉及钢丝牢固在位。

术后第1 d开始进行股四头肌等长收缩锻炼。术后2～3 d开始被动活动。术后1周主动屈曲膝关节可达30°，并进行部分负重锻炼。术后第2周伤口拆线，膝关节屈曲度增加到90°。术后第6个月，X线片示骨折愈合（图1d,1e）。

图1 本例患者，女，56岁，全膝关节置换术后胫骨结节撕脱骨折，行左胫骨结节撕脱骨折切开复位+锚钉张力带钢丝内固定术治疗 1a:术前侧位X线片示胫骨结节粉碎性撕脱骨折 1b:CT矢状位片可见胫骨结节撕脱粉碎性骨折，骨折块小，骨折累及胫骨平台 1c:术中切开见骨折累及胫骨平台前缘 1d,1e:术后6个月X线片示骨折骨性愈合

2 讨论

Felix在1997年提出了著名的Felix分型系统，用于指导胫骨假体周围骨折的治疗。主要分为四型：I型，胫骨平台骨折；II型，骨折累及平台下方并与胫骨假体柄相连；III型，骨折位于胫骨假体柄远端；IV型，胫骨结节的骨折。每一型又分三个亚型：A型，假体稳定；B型，假体松动；C型，术中发生的骨折［1］。根据Felix分型系统，这例患者骨折类型属于IV A型。然而，该患者骨折累及了胫骨平台前缘，而Felix IV型骨折指胫骨结节骨折。因此，该患者不能严格按照Felix系统进行分型。能否将这种同时累及胫骨结节及胫骨平台的假体周围骨折归为一种新的分型，值得讨论。对于假体稳定的Felix IIII骨折，一些学者推荐使用锁定钢板或髓内钉进行内固定［4］。Felix IV A型骨折是罕见的，也很少有手术的经验供参考。Felix等报道了2例Felix IV A型骨折，1例行石膏外固定治疗，1例行螺钉内固定。然而，他们并没有提供详细的手术过程，也未提供术后影像［1］。Platzer等报告了1例Felix IV A型骨折，由于骨折无明显移位，给予石膏外固定［5］。Hanssen等［6］建议使用Marlex补片或半腱肌腱移植技术治疗Felix IV A型骨折。然而，本文报道的这例患者，其附着于髌腱的粉碎性骨折块较小且骨质疏松，且胫骨假体柄周围的残留骨量稀少，骨折部位骨的质量不能为螺钉提供有效的抓持力量。因此本例患者选择使用锚钉进行固定，用Krackow缝合法编织缝合髌韧带重建伸膝装置，通过张力带钢丝进一步加强固定。最后，通过术中膝关节屈曲试验进一步证实固定的牢固性。

综上所述，假体周围骨折中的累及胫骨平台的胫骨结节撕脱骨折是一种少见的骨折类型。治疗这种骨折的难点主要在于选择合适的方式，实现有效的内固定。作者希望通过该病例报告能对这类骨折的治疗提供可供参考的经验。