后踝撞击合并长屈肌腱病变的关节镜治疗

刘 波，刘自金

（山东省第二人民医院骨科，山东济南250022）

后踝撞击综合征（posterior ankle impingement syndrome,PAIS）是由踝关节跖屈位急性内翻损伤或反复的过度跖屈活动引起的骨与软组织撞击综合征，常见于运动活跃人群［1～3］。当踝关节过度跖屈时，长屈肌腱（flexor hallucis longus，FHL）因反复撞击或者磨擦引起FHL肌腱炎或者腱鞘炎，严重时导致FHL纵向撕裂或断裂［4，5］。两者可并存，亦可单独存在［3～5］。大多患者行非手术治疗效果满意，当非手术治疗无效时则需要手术处理，包括切开手术以及关节镜微创手术方式［2～5］，关节镜手术已成为重要的诊治方式［6］。PAIS合并FHL病变术后疗效的研究鲜有报道。2018年10月—2019年12月，作者采用后踝关节镜技术治疗PAIS合并FHL病变患者20例，现将手术技术和初步临床效果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前明确诊断，患者临床表现为踝关节后内侧反复疼痛、肿胀，运动后加剧；跖屈诱发试验阳性；X线片检查发现距后三角骨（图1a）或巨大的距骨后外侧凸；MRI检查发现距后三角骨分离且轻度骨髓水肿（图1b），FHL腱鞘内积液散在条索信号（图1c）；患者踝关节运动时扭伤，但无骨折脱位韧带断裂史，保守治疗至少3个月无效者。术前临床与辅助检查排除踝关节骨折脱位或韧带断裂需要修复或重建者；严重踝骨关节炎或者炎性关节病者；踝管巨大腱鞘囊肿或者长屈肌腱断裂者。

1.2 麻醉与体位

硬膜外麻醉。俯卧位，大腿止血带压力为300 mmHg。足踝悬于手术床尾，小腿远端垫高，踝关节可全范围活动。

1.3 手术操作

跟腱止点上方1.0 cm、内外缘前方0.5 cm位置作后内侧和后外侧入路。使用30°直径4.0 mm的关节镜，尖刀切开皮肤，后内侧切口置入直血管钳钝性分离皮下组织，触及跟骨，指向外踝尖，置入关节镜头，灌注扩张。后外侧切口插入刨刀，在关节镜视野内清理脂肪组织及炎性滑膜组织。活动趾，确认FHL。在FHL外侧进一步清理，显露距后三角骨或巨大的距骨后外侧凸（图1d），交替使用髓核钳和磨头将紧贴FHL外侧引起卡压的距后三角骨或巨大的距骨后外侧凸去除。术中跖屈踝关节确认撞击现象消失。全范围屈伸趾评估FHL损伤的范围及程度，刨刀或蓝嵌切除炎性腱鞘或部分松散腱组织（图1e），聚拢缝合松散FHL肌腱（图1f）。确定清理彻底后冲洗关闭切口。

图1 患者，男，20岁，关节镜技术治疗PAIS伴FHL病变 1a:术前踝关节侧位X线片示距后三角骨（黄箭头） 1b:踝关节T2矢状位MRI示距后三角骨和距骨之间正常的低信号纤维连接中断，出现液性信号（黄箭头） 1c:踝关节T2横断位MRI示FHL腱鞘内积液（黄箭头） 1d:术中见距后三角骨（黑箭头）及FHL（红箭头）紧密相贴 1e:去除距后三角骨并松解腱鞘后的FHL（红箭头） 1f:反复摩擦导致纵向撕裂的FHL（红箭头）

1.4 术后处理

无菌纱布垫加压包扎患踝，术后无需石膏固定。术后第1 d更换弹力绷带包扎，可完全负重下地。术后第3 d主动全范围活动踝关节。术后2周拆线，恢复日常活动。术后第6周开始进行高强度运动。

2 临床资料

2.1 一般资料

2018年10月—2019年12月，共20例患者符合后踝撞击合并长屈肌腱病变，其中，男13例，女7例；年龄15～40岁，平均（24.05±7.12）岁。运动伤16例，舞蹈伤4例。左侧14例，右侧6例。病程时长8～24个月，平均（13.15±4.30）个月。术前患者均有踝关节反复扭伤，最初休息可缓解，活动后症状再次出现。查体时内踝后部、跟腱前方触痛，跖屈时疼痛加重。本组患者术前全部接受踝关节正侧位X线、三维CT、MRI检查，X线及三维CT示距后三角骨15例，巨大距骨后外侧凸5例。MRI矢状位T2显示距后三角骨和距骨之间的纤维连接中断，周围积液；横断位T2显示长屈肌腱鞘内液性信号。所有患者在手术前均行非手术治疗。非手术措施包括休息、石膏或支具固定、物理治疗、非甾体抗炎药物和糖皮质激素注射。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。20例均存在长屈肌腱损伤，术中给予腱鞘松解术，其中3例肌腱纵裂行肌腱聚拢缝合术，缝合1针2例，缝合2针1例。术后患者后踝撞击试验及诱发试验均为阴性。所有患者切口均一期愈合。

20例患者均获随访，随访时间15～30个月，平均（23.20±4.25）个月。美国骨科足踝协会（Ameri⁃can Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFOS）踝关节-后足评分由术前（68.10±3.97）分显著增加至末次随访时（94.40±2.30）分（P<0.05）。疼痛视觉模拟评分 （visual analogue scale,VAS） 由术前 （7.25±0.72）分显著减少至末次随访时（1.00±0.65）分（P<0.05）。

随访过程中，20例患者均无急性症状加剧，无关节感染，无再次翻修手术。其中2例术后3个月踝关节后内侧慢性疼痛，运动后加剧，超声检查显示长屈肌腱炎，给予超声引导下注射糖皮质激素治疗后逐渐缓解，术后6个月恢复正常运动水平。

3 讨论

PAIS是引起踝关节后方慢性疼痛常见的临床问题，可由软组织病变、骨或骨软骨撞击等因素引起，主要涉及的病变包括疼痛性距后三角骨、长屈肌腱炎或腱鞘炎等［1，4-6］。文献报道，PAIS患者多数存在距后三角骨或巨大的距骨后外侧凸，但距后三角骨并不一定造成后踝疼痛［3～5］。Zwiers［7］通过双踝 CT 扫描对628例患者（1 256个踝关节）距骨后外侧凸的形态进行了评估，发现距后三角骨发生率为30.3%，健侧的发生率亦高达23.7%，虽1/3的患者没有距后三角骨，却有一个巨大的距骨后外侧凸，两者引起后踝撞击的原理类似。本组患者都是单侧患病，未行健侧踝关节相关辅助检查，在后续的研究中应增加健侧的辅助检查为临床实践提供数据支撑。

FHL病变可单独引起踝关节后方慢性疼痛，芭蕾舞演员是该病的高发人群，被称为“舞蹈家肌腱炎”［4，5］。FHL 肌腱穿过距骨后面的纤维-骨隧道滑动过程中被拉紧，遭遇距后三角骨或巨大的距骨后外侧凸反复撞击或摩擦导致FHL肌腱或腱鞘病变而出现卡压［4～8］。本组患者经过系统非手术治疗，效果差，影响运动水平，经关节镜去除骨性撞击、松解腱鞘、修复长屈肌腱治疗，后踝疼痛明显改善，AOFAS踝-后足评分均为优。

后踝关节镜手术可替代传统切开手术治疗后踝关节疼痛，不仅可直视下明确诊断，而且可进行微创治疗［2，3，6，9，10］。经典的俯卧位下跟腱旁后内侧及后外侧双入路技术获得了满意的中长期临床疗效［5，8，11］。文献报道，后踝关节镜术常见的并发症主要是神经损伤［2～5，8～10］。Lui等［12］通过解剖和测量 7 具尸体 14 例踝关节样本指出，通过后内侧入路进行操作时损伤胫后神经血管束风险高于后外侧入路。Mak等［13］应用后外侧双入路技术进入后踝关节腔，在关节腔内操作处理后踝撞击及减压长屈肌腱，不会损伤胫骨后神经血管束，临床疗效满意。本组患者采用经典的俯卧位下跟腱旁双入路技术，后内侧入路为观察通道，后外侧入路为操作通道，关节镜在长屈肌腱外侧，有效避免损伤神经血管束。

综上所述，PAIS合并FHL病变的诊断主要依靠患者病史、临床表现、体格检查及影像学检查，非手术治疗无效时，应用关节镜技术进行微创手术，通过清晰的视野彻底减压长屈肌腱，临床疗效满意，踝关节疼痛和功能改善良好。