微创与开放椎弓钉固定胸腰椎骨折的比较

李卫华，刘延涛，李聪明，潘华刚，王 晓，李国军

（河南大学淮河医院骨科，河南开封475001）

胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，约占60%［1］。目前，对于胸腰椎骨折，临床普遍采取开放手术治疗的方式。但传统手术方法切口较大，恢复较慢，若在手术过程中广泛剥离与牵拉椎旁组织肌肉，将会增加局部组织缺血风险，或者造成纤维瘢痕［2］，对日后机体康复产生不利影响。随着显微技术的发展，微创经皮置钉术被越来越广泛地运用到临床，能有效减少对椎旁组织的损伤，并且降低相关并发症的发生。基于此，笔者将本院64例胸腰椎骨折患者作为研究对象，比较微创经皮置钉与开放手术椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效差异。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年10月—2019年4月，收治64例胸腰椎骨折不伴脊髓损伤患者，依据术前医患沟通分为两组。32例采用微创固定，32例采用常规开放固定。年龄23～80岁，平均（43.32±3.24）岁。两组患者年龄、性别、损伤至手术时间、损伤节段的差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

两组患者均全麻下手术，均由同一组手术医师完成手术。

微创组：取俯卧位，患者胸部、双侧髂前上棘加垫，使胸腰段后伸，初步骨折复位。透视定位损伤节段。体表标记伤椎及上下各一节双侧椎弓根的投影，各行1 cm左右的小切口，经肌间隙分离至关节突外缘。透视引导下分别对各椎弓根置入导针，正侧位透视确认导针均准确经椎弓根内进入椎体，且位置良好。沿导针扩张钉道，分别拧入椎弓钉。导向器引导下置入双侧棒，适当撑开钉棒系统，完成骨折复位间接减压。紧固钉棒系统，闭合切口［5］。

开放组：行后正中切口，显露伤椎及上下各节的棘突、椎板双侧关节突，常规技术置入双侧3对椎弓钉，安放双侧棒。适当撑开复位骨折间接椎管减压。紧固钉棒系统，闭合切口。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评价临床效果。行影像检查，测量伤椎椎体压缩率和局部后凸Cobb角。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

两组患者均顺利完成手术，术中均无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者临床资料见表1。微创组手术时间显著长于开放组（P<0.05），但微创组术中出血量显著少于开放组（P<0.05）。

所有患者均随访5～18个月，平均（12.78±3.56）个月，随时间推移，两组患者VAS评分均显著下降（P<0.05）。术前两组间VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），术后2周、5个月和末次随访时，微创组的VAS评分显著低于开放组（P<0.05）。至末次随访时，微创组28例已再次手术去除内固定物，4例未去除；开放组27例已去除内固定物，5例未去除。

末次随访时，微创组32例患者中，29例完全无痛，2例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；30例行走正常，2例轻微跛行；29例弯腰活动正常，3例弯腰受限；31例恢复生活工作能力，1例未恢复。开放组32例患者中，26例完全无痛，4例活动时轻度疼痛，2例明显疼痛；28例行走正常，4例轻微跛行；27例弯腰活动正常，5例弯腰受限；29例恢复生活工作能力，3例未恢复。

2.2 影像评估

两组患者影像评估结果见表1，与术前相比，末次随访时两组患者椎体压缩率和局部后凸Cobb角均显著减少（P<0.05）。术前两组间椎体压缩率和局部后凸Cobb角的差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时，微创组的椎体压缩率显著小于开放组（P<0.05），但两组间局部后凸Cobb角的差异无统计学意义（P>0.05）。微创组典型影像见图1。

图1 患者，男，60岁，骑电动车摔伤致L3椎体压缩性骨折，行微创经皮置钉复位内固定术 1a:术前正位X线片示L3椎体压缩性骨折 1b:术前侧位X线片示椎体压缩率为51.5%，局部后凸Cobb角为13° 1c,1d:术后5个月正侧位X线片示骨折复位良好，内固定位置好，椎体压缩率为16.5%，局部后凸Cobb角为9°

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

表1 两组患者临床结果（±s）与比较

时间点指标手术时间（m i n）术中失血量（m l）V A S评分（分）椎体压缩率（%）0.5 2 9<0.0 0 1 C o b b角（°）术前术后2周术后5个月末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值微创组（n=3 2）1 0 3.2 6±1 4.3 7 7 6.1 7±2.1 6 8.2 7±2.4 0 5.8 0±2.9 0 1.9 0±0.8 0 1.3 0±1.6 0<0.0 0 1 5 3.5 0±5.6 0 1 2.1 6±1.5 0<0.0 0 1 1 3.5 0±5.7 0 5.3 0±1.6 0<0.0 0 1开放组（n=3 2）7 3.2 7±1 3.5 1 1 7 4.1 4±1.5 2 8.1 4±2.5 0 7.2 0±2.4 0 5.8 0±2.3 0 4.7 0±1.7 0<0.0 0 1 5 4.2 0±2.8 0 1 4.8 3±1.2 0<0.0 0 1 1 4.6 0±2.4 0 5.2 0±1.3 0<0.0 0 1 P值0.0 0 6<0.0 0 1 0.8 3 3 0.0 3 9<0.0 0 1<0.0 0 1 0.3 1 8 0.7 8 5

3 讨论

胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折［3］。胸腰椎骨折由于位置的特殊性，很容易伤及人体关键内脏器官，并引发神经功能受损，甚至造成更为严重的合并症［4］。目前。对于胸腰椎骨折患者的治疗，临床普遍采取开放椎弓根螺钉内固定和微创经皮置钉术等［5，6］。

后路开放式椎弓根螺钉内固定成为治疗胸腰椎骨折重要方式，临床效果明显。但传统手术方法对所做切口相对较大，手术过程中广泛剥离与牵拉椎旁组织肌肉，会提高局部组织缺血风险，或者造成纤维瘢痕等［7］，患者腰背部容易发生慢性僵硬，产生脊柱不适感等［8］。侯江业等［9］研究表明，随访后发现两种手术方式都能较好缓解患者疼痛，但行微创经皮置钉术疼痛减轻更显著，患者住院天数有所缩短，微创手术和开放式手术在手术时长方面对比并无显著差异，经过微创手术治疗后患者得到较快康复［10，11］。另外，也有研究显示，腰椎骨折手术方式中的开放式椎弓根螺钉内固定，缺点是手术中容易对椎体旁组织产生损伤性作用，促使机体发生自然应激反应［12，13］，而微创经皮置钉术由于手术切口更小，对患者创伤降低，治疗费用也相对减少，被患者广泛接受［14，15］。

本研究中，微创组手术时间显著长于开放组，但微创组术中出血量显著少于开放组，说明微创经皮置钉术可以降低手术伤害；微创组术后2周、术后5个月VAS评分显著低于开放组，说明微创手术在降低患者疼痛方面效果更加明显。在手术治疗前后椎体压缩率、Cobb角差异比较，两种手术均产生了较好疗效，表明均能有效矫正畸形。

综上所述，微创经皮置钉手术与传统开放手术椎弓根螺钉内固定均具有良好治疗效果，微创经皮置钉手术出血量少。但微创经皮椎弓根螺钉内固定技术要求高，有一定学习曲线。