改良持续皮肤牵张技术治疗大面积皮肤缺损△

周逸轩，薛 栋，耿 宽，余向前，宋会平

（华北理工大学附属医院骨科，河北唐山063000）

高暴力损伤造成的皮肤及软组织巨大缺损常常污染严重、合并症较多较复杂，处理比较棘手。以往的处理方式是创面反复换药后进行植皮手术，治疗时间长、费用高。植皮创面常出现皮肤坏死、皮瓣感觉功能差以及供皮区相应的功能和外形损伤、邻近关节出现挛缩等不足，且对术者技术要求较高，基层医院难以普及。作者在原有皮肤牵张技术的基础上进行了改良，利用丝线及克氏针等简单工具治疗7例大面积皮肤缺损的病例，现将手术技术及初步临床疗效报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

排除全身炎症性疾病、慢性代谢性疾病、局部感染等危险因素。评估创面局部皮肤状态及创面新鲜度。完善术前准备，择期手术治疗。

1.2 麻醉与体位

患者取仰卧位，常规消毒铺单后，以0.5%～2%利多卡因在距上下创缘1.0～2.0 cm处进行表面麻醉，麻醉满意后开始手术。

1.3 手术操作

在缺损创面纵向长轴两侧距上下创缘1.0～1.5cm处分别穿入2枚1.5～2.0克氏针，针距1.5～2.0 cm，折弯克氏针两端，对向牵拉克氏针，缩小缺损创面，两克氏针裸露在皮肤外处分别以2束双股10号丝线拉紧并打结，详见图1。创面两侧皮缘处于适度紧张状态，注意观察皮肤颜色，避免高张力下出现肤色发白，如图2b。每日进行缝线重新打结进行牵张，两束10号丝线先松开一束，拉紧后可观察另一束丝线出现松弛，然后进行打结，另一束也重新打结保持张力，根据缝线收紧状态掌握牵拉距离，每次牵拉使创面缩小约0.5～1.0 cm，若皮肤张力大出现发白或张力性水泡时可暂停牵张1～2 d。经4～15 d牵拉后，创面逐渐缩小，当创面两侧皮缘可对合时，去除装置，对皮肤全层进行水平褥式外翻缝合（图2c）。

图1 改良持续皮肤牵张技术示意图 1a:置入克氏针 在缺损创面纵向长轴两侧距上下创缘1.0～1.5 cm处分别穿入2枚1.5～2.0克氏针，针距1.5～2.0 cm，折弯克氏针两端，以防牵拉时克氏针移位 1b:2束双股丝线连接克氏针 对向牵拉克氏针，缩小缺损创面，两克氏针裸露在皮肤外处分别以2束双股10号丝线拉紧并打一外科结及一活结，以后每日进行缝线重新打结进行牵张 1c:牵张方法 两束10号丝线先松开一束，拉紧后可观察另一束丝线出现松弛，然后进行打结，另一束也重新打结保持张力，根据缝线收紧状态掌握牵拉距离，每次牵拉使创面缩小约0.5～1 cm

当肢体创面过大或者存在骨外露者可在创面表面放置骨水泥，1袋骨水泥+4支万古霉素，在骨水泥混合好后即进行塑形，塑形为数个长条薄片，平铺放置于创面，冷却期敷湿纱布使骨水泥降温避免高温对软组织产生损伤，术后随着创面缩小依次撤去骨水泥薄片。

1.4 术后处理

所有患者治疗期间常规给予改善微循环、预防感染及止痛等治疗。创面开放换药1/d。术后依据伤口愈合情况间断拆线，确保伤口完全愈合。

2 临床资料

2.1 一般资料

所纳入7例患者均为外伤所致皮肤缺损，其中4例为高暴力损伤致开放性骨折，清创后出现皮肤大面积坏死，3例为碾压伤所致皮肤坏死。其中男4例，女3例，年龄17～52岁，平均（33.00±12.83）岁。右大腿外伤截肢术后遗留创面1例，左小腿外伤截肢术后遗留创面1例，开放性骨折外固定架术术后5例，其中位于肘关节2例、踝关节1例、膝关节1例、大腿1例。皮肤及软组织缺损范围3.5 cm×4.0 cm～25 cm×15 cm。纳入患者均未合并影响肢体血液循环的慢性疾病，所有创面在进行闭合前经过清创且创面新鲜，创面污染严重或损伤较重者应开放换药至创面新鲜且皮下有足够新生肉芽组织覆盖。

2.2 初步结果

7例患者在术后4～15 d均可直接闭合创面，平均闭合时间为（11.29±4.19）d，期间未出现皮肤坏死、创面感染及创面不愈合等并发症，未改行植皮及皮瓣修复等传统治疗方法，所有创面均为一期闭合。术后18～36 d，平均（28.14±6.77）d创面全部愈合，无需二期植皮手术。

所有患者均获得半年随访，4例皮肤缺损位于关节处的患者随访时关节功能正常，近远端肢体活动正常。所有患者原缺损处皮肤半年随访时未有感觉及功能异常。典型病例见图2。

图2 患者，女，44岁，股骨远端开放性骨折外固定架术后遗留20.0 cm×14.5 cm皮肤缺损 2a:术前创面大小20.0 cm×14.5 cm 2b:术后3 d可见创缘皮肤颜色改变，减慢牵张速度及力度 2c:术后16 d创面较前明显缩小，创缘可对合，去除牵张装置，水平褥式缝合全层皮肤，改开放换药 2d:术后1个月创面完全愈合 2e:术后半年皮肤感觉及关节活动正常

3 讨论

现阶段临床常用的修复皮肤软组织缺损的方法较多，但均需二次手术，例如各种皮片移植、皮瓣移植与转移、组织工程皮肤、皮肤扩张术、皮肤伸展术等［1，4］，这些方法各有其优劣，且手术失败率高，严重影响皮肤正常的感觉及功能［6］。虽然随着科技的发展，组织工程皮肤得到了长足发展，但还不能在临床及各大医院中得到广泛应用，无法普及。

皮肤伸展术亦称皮肤外扩张术、皮肤牵引术，即利用皮肤自身的粘弹性及机械伸展性，通过垂直于创缘的力使创缘两边弹性及延展性正常的皮肤向中央线性扩张，从而达到闭合皮肤软组织缺损创面的目的［7-11］。但现今临床上所采用的皮肤牵张闭合器仍存在应用部位受限、操作较复杂、无法个体化应用及价格昂贵等问题。本文作者的改良持续皮肤牵张技术也是基于皮肤伸展术的基本原理产生的，其有以下优点：（1）操作简单：于床旁即可进行，不需特殊器械；（2）应用范围广：可广泛应用于四肢各处皮肤缺损，其产生较少瘢痕，特别是针对关节处皮肤缺损，可最大可能减少对关节功能的影响；（3）进行牵张时，创面两侧皮缘受力均匀，用手对缝线收紧打结可感受创面两侧张力，依据患者创面皮缘血运、延展性、耐受程度个体化调节拉力大小；（4）可对不同患者进行个性化设计，克氏针可进行弯曲来应用不同形状创面，牵张过程中可随时观察创面情况，缝线相比于钢丝对皮缘血运影响较小；（5）患者整体花费少：仅需数枚克氏针及普通缝线；（6）不影响原有手术及治疗计划。

临床实践过程中，需严格把握该技术应用的适应证和禁忌证，也应重视该技术可能存在的并发症。参考以往学者报道，并结合临床经验，将禁忌证及并发症汇总如下［8］。禁忌证：（1）患有影响肢体血液循环的慢性疾病；（2）创面处于感染急性期；（3）皮肤缺损较小，可用双手推动并合拢创缘；（4）同一部位多处皮肤损伤或皮肤及软组织缺损不在同一平面；（5）缺损边缘为瘢痕组织或皮肤延展性、弹性较差；（6）血管神经显露或感染风险较高，需要尽快使创面软组织覆盖；（7）伤口有出血者。并发症：改良持续皮肤牵张技术并发症少且相对轻微，主要表现为插入克氏针时损伤周围皮肤软组织、局部牵张皮肤边缘感染坏死、伤口裂开、局部瘢痕形成等。

影响伤口愈合的因素包括局部和全身因素，局部因素：（1）伤口的大小和深度、面积及损伤程度；（2）伤口感染；（3）创面局部组织坏死；（4）伤口周围皮肤水肿。全身因素：（1）高龄；（2）营养缺乏；（3）组织血液灌注不足；（4）糖尿病，免疫系统、神经系统受损；（5）凝血机能不全；（6）其他：心理因素、疼痛、肥胖、放疗等［12］。

综上所述，此改良持续皮肤牵张技术虽然操作简单、经济实用、便于推广，但也存在不足，目前病例数较少，仍需进一步扩大样本量总结经验；收紧丝线的力度和速度需操作医师个人掌握，尚缺少具体的量化指标，需要在以后的研究中进一步完善。总之，该技术具有较好的临床疗效，值得在临床工作中推广应用。本研究样本量较小，后续我们将开展多中心大样本研究，进一步开展改良皮肤牵张技术的应用，以取得更具科学性的结果。