颈脑血管超声进修医师教学经验及体会

吴治胜，武 洋，穆玉明（通讯作者）

（新疆医科大学第一附属医院心脏超声诊断科 新疆 乌鲁木齐 830011）

脑血管超声主要针对颅内动脉进行评估，可以对大脑半球和后循环进行检查，目前，脑血管超声可直接通过经颅彩色多普勒（transcranial color Doppler ultrasound，TCCD）/经颅多普勒（transcranial Doppler ultrasound，TCD）观察到颅内主干血管的血流动力学情况。将颈动脉超声和脑血管超声进行联合，可以对颈部大血管及颅内动脉血管的病变进行定位、定量、定性诊断[1]。两者联合能够更有利于患者病变诊断的精准化，为临床选择治疗方法和评估疗效提供客观依据。颈脑动脉超声作为脑血管疾病的重要检查手段，对于检查操作人员的要求较高。检查操作人员不仅要掌握很强的超声专业知识以及操作技巧，也要掌握神经内科学、外科学、神经介入学、神经影像学（CT、MRI、数字减影血管造影）等相关专业知识。根据我们平时的工作和教学，对进修生带教工作中的经验和体会报道如下。

1 进修医师的理论教学

1.1 理论教学方式

进修医师的理论基础并不一致，不仅有来自基层医院的，也有来自临床神经内、外科。对颈脑血管解剖和脑血流动力学知识缺乏了解。因此，我们要求所有进修生入科后的首要学习任务为掌握脑血管的基本解剖知识。我们准备了脑颈动脉检查指南[1-4]、脑颈血管解剖图和相关书籍[5-6]等学习资料帮助进修生掌握脑颈血管解剖知识，要求进修生在熟悉颈脑血管主要分支的分布、走行、侧支循环及其检测参数。通过多媒体教学、案例式教学等手段，注重颈动脉及颅脑动脉的解剖知识、血流动力学知识的讲解，使进修医师能够明白正常情况下脑颈动脉超声的表现，以及当出现异常血流频谱时，如何能够使用所学的基础知识，来解决临床中所碰到的具体问题。通过理论教学使进修医师对常见脑颈血管疾病的脑颈动脉超声表现有充分的了解。

1.2 微信群在理论学习中的应用

随着信息时代的发展，微信等即时通讯应用成了我们生活和学习中的离不开的工具软件。将进修医师组成一个交流群，可以将需要掌握的理论知识、精彩的理论学习视频、模拟动画、侧支循环示意图等好的学习素材在群中共享。如果有好的线上讲座、线上会议、好的理论知识网站等等可以在微信群里进行共享交流学习。如果有遇到的疑难问题、疑难病例等，也可以在群中共同交流，为进修医师答疑解惑。颈脑血管超声的专业知识比较抽象难懂，尤其是脑血流动力学及侧支循环等相关理论和学说不容易理解，可以通过线上及线下的讨论式教学、提出问题、解答问题的过程，使进修医师可将所学的知识融会贯通。

2 进修医师的实践带教

超声医学是一门实践性科学，颈脑血管超声也与其他超声检查一样，在临床中的大量经验知识都需要我们的医生依靠在临床实践中获得和掌握。而颈脑动脉超声检查诊断结果的准确性与超声操作者的检查手法、仪器的调节以及图像的读解密切相关。因此，进修医师的临床实践教学在其学习培训的过程中也是一个尤其重要的环节。

在临床实践中，只有在进修医师熟悉了解颈脑血管的大致解剖走向以及各血管的血流方向的基本解剖知识，在其操作过程中才能做到有的放矢。在实际操作中就能辨别出探头所检测到的血流信号究竟是大脑中动脉、还是大脑后动脉，所检测到的血流信号的速度是否在正常范围内。能够根据血管的走行方向，调整探头的角度和方向，使超声图像能够清晰完整地显示血管的解剖结构，有利于我们判断颈脑血管的情况。

在显示颈脑血管的图像之后，我们要根据病人的透声条件进行设备调节，包括探头的频率、聚焦位置、灰阶、图像的深度、脉冲重复频率、彩色多普勒增益、滤波范围、声束与血流之间的角度、余辉范围等设置[4]，使超声图像能够具有合适的对比度、清晰度，可以较好地显示血管的管壁结构、管腔内血流情况、频谱的波形。在仪器调节的过程中，再次巩固讲解超声的基本原理，使进修医师明白仪器怎么调节图像才更加清晰，以及要为什么这样调节，当自己遇到类似的情况时候，能够举一反三，解决一类这样的问题。

在实践教学中，我们通过一对一带教的实践性学习过程中进行了系统化培训，通过手法教学，将颈脑血管超声诊断知识、动手能力、仪器设备的调节知识传授给学生，目的在于使培训进修人员在结合实践的过程中，能够在熟练掌握超声操作技巧的基础上，更容易理解颈脑血管相关的理论知识内容，深化理论体系，改变他们死记硬背的学习模式。从超声技能操作以及案例分析的角度巩固并掌握了颈脑血管疾病相关临床及超声理论知识[7]，使学生建立正确的诊断思维[8]，提高临床疾病诊治技能以及对疑难病例的分析鉴别能力。

3 对进修医师的诊断思路培养

我们知道颅内的血液供应来自颈内动脉前循环系统和椎基底动脉后循环系统[4]。颈内动脉及椎基底动脉两大系统其主要分支血管的走行、颅内侧支循环的代偿（特别是Willis环）、颈内-颈外动脉间的代偿、椎基底动脉与枕动脉间的代偿及颅内大血管供应区脑组织的功能等知识在实践操作中都特别重要。如一侧椎动脉生理性发育细时或者有锁骨下动脉盗血时，对侧的椎动脉的血流速度会代偿性的升高，我们有了相关理论知识，就可以合理地解释这一现象。

要培养进修医师的颈脑动脉一体化评价的诊断思维。颈动脉超声可以对颈部大血管的病变进行病变部位的定位、病变程度的定量以及病变性质的定性等诊断。脑血管超声主要针对颅内动脉进行评估，可以对大脑半球和后循环进行检查。脑颈动脉超声可以用于脑血管病变的随访复诊，以判断治疗的有效性。当颈部血管闭塞、重度狭窄时，可以导致颅内相应血管搏动性降低。而颅内血管闭塞或者重度狭窄时，可以导致颈部相应血管呈高阻力状态。当前循环的狭窄或者闭塞时，后交通支的开放会表现为后循环流速代偿升高。同理，基底动脉或者双侧椎动脉重度狭窄或闭塞时，前循环的血也可以通过后交通支向后循环代偿。这些情况都需要学习好解剖知识、血流动力学知识以及侧支循环理论后，才能够对其有更深的认识和理解。

再就是要培养进修医师建立系统化的诊断思路，遇到异常情况时，会对疾病进行诊断分析[9]，能够做到眼、脑、手快速反应。如对椎动脉进行诊断时，可以根据椎间隙段的血流频谱情况推断其远段和近段的情况。当看到椎动脉椎间隙段血流频谱呈低速改变时，就要想到如果是低搏动时，要考虑是不是近段开口处的狭窄所导致的；如果呈现高阻改变时，要考虑是否为椎动脉颅内段及其以远的重度狭窄或者闭塞。根据频谱形态，重点观察椎动脉近段或远段的情况，就可以避免因认识不足而造成的误诊和漏诊。形成诊断思维后，有助于我们对疾病的认识，提高疾病的诊断正确率。

4 要做好患者随访工作，提高对颈脑血管诊断的认知

超声作为颈脑血管疾病重要辅助检查之一，对操作人员有很强的专业性要求。我们在发现患者脑颈动脉超声检查结果有异常后，如患者同时有其他脑血管检查结果，应做好对照。在必要的情况下，还是应该建议患者进一步行MRI、CTA、DSA等检查。我们要求要做好患者的随访工作。根据其他检查结果验证自己的颈脑动脉检测结果，分析结果的相同与不同之处，既能提高自己的自信，也能明白漏诊、误诊的原因，吸取经验教训，以提升进修医师对颅脑血管疾病诊断的认知[10]。

综上所述，我们要提高进修医师对在颈脑动脉超声检查时对疾病诊断的认知，在检查患者时，细致规范化操作，发现异常情况后，能够想到怎么样获得出更多支持疾病诊断的图像证据，通过手下操作的调节，得出更加清晰化超声图像，提高疾病的诊断正确率。以形成一个从基础到影像再到临床的完整思路，将所学知识融会贯通。