存在肺外表现成人肺炎支原体肺炎的误诊分析

熊 鑫，王俊文，刘 领，薛 兵

肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)是由肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae, MP)引起的下呼吸道急性感染性疾病。MP是导致我国成人社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的重要病原体之一[1]。MPP在CAP中的发生比例甚至已经超过肺炎链球菌肺炎,且仍有继续升高趋势[2]。MPP除下呼吸道症状外，还可伴有多种肺外脏器受损表现，临床过程复杂多样，极易误诊。现对2017年8月—2020年6月曾于我院呼吸内科住院治疗的MP核酸检测阳性成人MPP住院患者的临床资料进行回顾分析，共有存在肺外表现患者32例，其中11例曾误诊，误诊率34.4%,现就误诊原因进行总结，以提高临床医师对本病的认识。

1 临床资料

1.1一般资料 本组误诊的11例中男5例(45.5%),女6例(54.5%)；年龄31～85(51.0±21.9)岁。病程2～20(8.9±5.0)d。汉族10例(90.9%)，蒙古族1例(9.1%)。春季发病0例，夏季发病3例(27.3%)，秋季发病7例(63.6%)，冬季发病1例(9.1%)。住院时间7～15(10.2±2.3)d。存在明确支原体感染患儿或患者接触史2例(18.2%)，无接触史9例(81.8%)。有吸烟史5例(45.5%)，无吸烟史6例(54.5%)。合并疾病：高血压、支气管哮喘、支气管扩张症各3例，2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死、心包积液、心力衰竭、鼻窦炎、陈旧性肺结核、精神疾病、动脉导管未闭、心房颤动、肺隔离症、反流性食管炎各1例。

1.2诊断标准 诊断符合中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2006年)[3]中MPP的诊断标准。所有患者咽拭子标本MP核酸DNA-PCR扩增实验阳性，临床针对性治疗有效。排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺栓塞、肺水肿、肺不张、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病，且年龄≥18岁。

1.3症状体征 11例均有咳嗽，且多为刺激性，干咳为主，伴有胸闷4例(36.4%)，伴喘息3例(27.3%)，咯血1例(9.1%)，肺部听诊闻及湿啰音3例(27.3%),闻及干啰音4例(36.4%)。发热8例(72.7%)，入院体温36.2～39.5℃,其中发热伴畏寒3例(27.3%)，发热伴寒战1例(9.1%)。肺外表现：咽痛3例(27.3%)，肌肉关节疼痛、头痛各2例(18.2%)，腹泻、食欲缺乏伴恶心、皮疹、腰痛各1例(9.1%)。

1.4医技检查

1.4.1实验室检查：入院时外周血白细胞升高3例[(10.2～11.3)×109/L]，正常8例(72.7%)；中性粒细胞升高3例[(6.5～7.1)×109/L]，正常8例(72.7%)；C反应蛋白(CRP)增高11例(15.60～127.09 mg/L)；降钙素原(PCT)升高1例(0.5～2.0 ng/ml)，正常10例(90.9%)；血红蛋白升高1例(153 g/L)，下降1例(94 g/L)，正常9例(81.8%)；血小板升高1例(426×109/L)，正常10例(90.9%)；红细胞沉降率增快9例(29～105 mm/h)，正常2例(18.2%)；D-二聚体升高2例(618～1134 ng/ml)，正常9例(81.8%)；血白蛋白下降4例(32.1～39.2 g/L)，正常7例(63.6%)；血肌酐升高1例(187 μmol/L)，正常10例(90.9%)；乳酸升高2例(2.4～2.5 mmol/L)，正常9例(81.8%)；年龄矫正后氧分压(PO2)下降10例(56～84 mmHg)，正常1例(9.1%)；鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)升高6例(1.6～2.6 ng/ml)，正常5例(45.5%)；血肿瘤标志物癌抗原125(CA125)升高2例(38.7～48.5 U/ml)，正常9例(81.8%)；N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高2例(281～2581 pg/ml)，正常9例(81.8%)；尿酮体阳性3例(27.3%)，正常8例(72.7%)；尿潜血阳性3例(27.3%)，正常8例(72.7%)；尿蛋白阳性2例(18.2%)，阴性9例(81.8%)。11例中3例未留取痰标本，其余8例均进行了痰培养检查，阳性3例(肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、口腔念珠菌各1例)，阴性5例(62.5%)。

1.4.2影像学检查：胸部CT检查结果显示：单叶病变3例(27.3%)，多部位病变8例(72.7%)；单纯右肺病变1例(9.1%)，单纯左肺病变2例(18.2%)，双侧病变8例(72.7%)；病变位于肺上叶8例(72.7%)，中下叶3例(27.3%)；11例均显示为多种影像表现叠加，含磨玻璃影4例(36.4%)，含实变影7例(63.6%)，支气管充气征3例(27.3%)，支气管壁增厚9例(81.8%)，树芽征7例(63.6%)，网格影2例(18.2%)，结节样改变9例(81.8%)，纵隔淋巴结肿大2例(18.2%)；影像表现为游走性2例(18.2%)，合并单侧胸腔积液4例(36.4%)。

2 结果

2.1误诊情况 32例存在肺外表现的成人MPP中误诊11例，总误诊率34.4%。11例误诊患者中2例首诊于一级社区医院，2例首诊于二级医院呼吸内科，2例首诊于三级医院呼吸内科，3例首诊于三级医院发热门诊，1例首诊于三级医院心内科，1例首诊于三级医院急诊内科。误诊疾病：浸润型肺结核、病毒性肺炎各3例(27.3%)，肾炎、急性胃肠炎、肺癌、咽炎、弥漫性泛细支气管炎各1例(9.1%)。误诊时间5～15(8.7±2.9)d。

2.2诊断经过、治疗及预后 3例误诊为浸润性肺结核患者早期均给予阿奇霉素(早期针对社区获得肺炎给予阿奇霉素经验性治疗，效果不佳，因此考虑为浸润性肺结核)静脉滴注，后因症状改善不佳，同时已完善结核相关检查，结合MP核酸阳性，考虑MPP，均更换为莫西沙星治疗，患者症状均明显改善，影像学有所吸收，出院1个月左右复查胸部影像学均吸收。其中1例因结核菌素试验强阳性，既往存在陈旧性肺结核病史，嘱其结核专科医院就诊，后除外结核活动，复查胸部CT，影像学吸收而确诊MPP。3例误诊为病毒性肺炎病例，其中1例因曾有近期旅行史曾考虑为新型冠状病毒肺炎待除外。因病毒相关检测阴性而MP核酸阳性，加用莫西沙星治疗，2例体温完全正常，影像学明显吸收，确诊并出院。1例体温无下降，4 d后复查胸部CT影像学较前明显进展，并出现气管壁明显增厚，大片沿支气管血管束分布磨玻璃影，仍考虑MPP，给予地塞米松5 mg静脉滴注1 d后体温降至正常，后未再发热，住院第12日复查胸部CT，影像学明显吸收，遗留少许纤维条索影。3例出院后1个月左右复查胸部影像基本吸收，无复发。误诊为肾炎的1例，治疗效果不佳，后患者咳嗽、咳痰表现较前加重，完善胸部CT检查并行MP核酸检测阳性确诊，给予莫西沙星0.4 g每天1次静脉滴注7 d，患者体温正常，症状改善，影像学明显吸收，尿常规正常。出院1个月后复诊影像学完全吸收，尿常规正常。误诊为急性胃肠炎1例，后因腹泻停止，但体温无明显下降，同时出现咳嗽症状，完善胸部影像学检查及MP核酸检测阳性确诊。确诊后给予左氧氟沙星0.2 g每天2次静脉滴注9 d后体温正常，未再出现胃肠道表现，炎症指标正常，复查影像学存在游走表现，嘱患者出院，给予莫西沙星0.4 g每天1次口服6 d，出院20 d后复查胸部影像学完全吸收，未再复发。1例误诊为肺癌，但因持续发热，完善MP核酸检测阳性，给予阿奇霉素0.5 g每天1次静脉滴注2 d体温仍控制不佳，后更换为莫西沙星0.4 g每天1次静脉滴注5 d，复查胸部增强CT，发现实变病灶为滋养血管来源于胸主动脉的肺隔离症，考虑周围渗出及树芽征为同时合并支原体肺炎，并有所吸收，嘱出院，院外莫西沙星0.4 g每天1次口服9 d，并建议胸外科手术治疗肺隔离症，随访1年后患者未手术治疗，目前病情稳定。1例误诊为咽炎，反复社区就诊，后就诊于三级医院耳鼻喉科，给予雾化吸入1周治疗，效果不佳，因皮疹，就诊于皮肤科，给予氯雷他定口服。后因咽痛伴咳嗽就诊于呼吸内科，完善胸部CT及MP核酸检测阳性后确诊，入院后给予莫西沙星0.4 g每天1次静脉滴注10 d，咳嗽及咽痛、咽痒症状明显改善，复查胸部CT影像明显吸收，遗留少许纤维条索影，口服莫西沙星0.4 g每天1次口服3 d，出院后1个月复查胸部CT，炎症吸收。1例误诊为弥漫性泛细支气管炎，同时合并鼻窦炎，后经MP核酸检测阳性，给予莫西沙星0.4 g每天1次静脉滴注12 d，患者咳嗽、咳痰及喘息症状明显改善，复查影像学树芽征及结节明显吸收，嘱出院，院外莫西沙星0.4 g每天1次口服3 d。出院后50 d复查胸部CT，病变完全吸收，未复发。

3 讨论

3.1疾病概述 MP是能在无生命培养基中生长繁殖的最小原核微生物[4]。MPP作为非典型病原体肺炎的一种，占CAP的20%左右，且有逐年升高的趋势[5]。MPP常见的临床表现是发热、咳嗽，伴或不伴咳痰，大部分患者外周血白细胞不高或轻度升高[6]。有研究发现，具有肺外表现的MPP约占24%[7]，本研究中具有肺外表现的患者比例高达53.5%，这可能与轻症MPP患者未能收入院，而未纳入统计分析有关。由于MP与人体肺、心等多种组织存在共同抗原，因此MP感染后可产生自身抗体，形成免疫复合物，引起靶器官病变，从而出现MP感染的肺外表现[8]。典型MPP胸部CT为广泛的小叶分布，可表现为磨玻璃影、实变影、小叶间隔增厚及结节、树芽征，且多为2种或2种以上征象同时出现[9]。目前认为，支气管壁增厚、磨玻璃影、小叶中央型结节3种影像学特点是诊断MPP的强指征[10]。

3.2影像表现及鉴别 MPP影像需要与细菌性肺炎、肺结核、病毒性肺炎相鉴别。双侧支气管壁增厚或小叶中心结节的存在可能高度提示MPP[11]，可用于与细菌性肺炎相鉴别。由于部分MPP病变位于上肺，同时存在树芽征、磨玻璃影、实变、纵隔淋巴结肿大等影像表现与肺结核难以鉴别。应注意完善肺结核相关的结核菌素试验检查进行辅助鉴别，完善检查后可短期给予喹诺酮类药物治疗，观察治疗效果进行鉴别。病毒性肺炎一般体温较高，全身症状重，白细胞不高，CRP及PCT等炎症指标正常或轻度升高，影像学表现为磨玻璃影及结节影多见，树芽征相对少见，不同病毒性肺炎影像表现不同，且病毒相关核酸检测阳性可鉴别。

3.3诊断 支原体培养法是MP感染检测的金标准，但由于培养周期长，操作繁杂，不能满足临床需求[12]。血清MP抗体检测是诊断MPP的主要手段，以间隔7～14 d采集2次血清标本抗体效价呈现4倍或4倍以上增高或降低来判断，是目前国际上公认的MPP确诊标准[13]。但由于血清学检测存在一定的窗口期，在感染早期约1周内的敏感性较低，且容易受到机体免疫水平影响，需要时间较长，且反复抽血，患者依从性差，使得临床应用受到了较大限制[14]。核酸检测是目前临床相对常用的MP感染检测方法，其中又以MP-DNA检测法最常用。MP-DNA法是对基因的DNA片段进行扩增和检测，与常规的血清学检测相比，灵敏度更高[15]。

3.4治疗 MP由于缺少细胞壁，因此对β内酰胺类药物天然耐药。大环内酯类药物因其不良反应小、适用于儿童等优势，曾是临床治疗MPP的首选，但由于大环内酯类药物的耐药形势日趋严峻，除儿童外，已很少作为治疗成人MPP的首选。喹诺酮类及四环素类药物仍保持着较好的体外抗菌活性，且耐药率低，已普遍应用于成人MPP治疗，并取得了很好的临床疗效[16]。MPP预后较好，经过敏感抗生素治疗均可治愈。

3.5误诊原因分析

3.5.1临床医师对MPP警惕性不高，认识不足：非呼吸科医师对MPP相关知识了解有限，不了解其临床表现，认为无咳嗽、咳痰、发热就不会有肺炎，对MPP可能造成的全身多脏器功能异常无警惕性。呼吸科、发热门诊和急诊医师固定式思维认为支原体肺炎好发于儿童及青壮年，对高龄患者没有足够的警惕性，本组误诊患者最大年龄85岁。CAP患者致病菌首先考虑肺炎链球菌，对非典型菌，特别是MP认识不深刻，肺炎经验性治疗优先给予β内酰胺类抗生素治疗，在成人CAP中，非典型病原体尤其是MP感染占据重要地位[17]。临床医师倾向于一元论解释疾病，因此当患者存在某一系统的症状，并诊断了该系统的疾病时，未能再进一步深究其背后的深层次病因及合并疾病，未能早期进行胸部CT以及MP核酸检测，从而导致误诊，因此本组1例腰痛者误诊为肾炎，1例腹泻、食欲缺乏者误诊为急性胃肠炎。另有1例存在明确吸烟史，消瘦、咯血、胸痛，肿瘤标记物升高，临床误诊为肺癌。

3.5.2临床表现缺乏特异性：本组误诊和漏诊的病例，早期均无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，而是以头痛、咽痛、乏力、恶心、食欲缺乏、皮疹、腹泻，甚至腰痛为首发表现，极具迷惑性，易就诊于非呼吸专业科室。另外，其肺外表现可导致相关检查结果的阳性，如尿酮体、蛋白、潜血阳性，心电图改变，而造成误诊、漏诊。具有咳嗽、咳痰、胸闷及喘息表现的MPP患者由于血常规多正常，而被误诊为咽炎、哮喘、慢性支气管炎或咳嗽变异性哮喘。具有发热表现者早期由于体温轻度升高，血常规基本正常，被误诊为病毒性肺炎及浸润性肺结核各3例。

3.5.3实验室检查干扰：痰细菌学阳性结果误导了部分临床医师，痰细菌学检查阳性，临床医师即考虑为细菌性肺炎，而忽略了细菌性肺炎并MP极易造成标本污染或呼吸道定植的可能性。临床普遍存在一种错误认识，认为肿瘤标志物升高很可能就是肿瘤，而正常则可排除肿瘤。本组病例中部分患者肿瘤标记物CA125、CA199、SCC等指标升高，导致1例误诊为肺癌。

3.5.4影像学表现多样：MPP最易误诊为浸润性肺结核及病毒性肺炎。首先MPP无特定的好发部位，上叶病变易误诊为结核。而MPP又常累及双肺多肺叶，且病灶多呈小叶性分布，本组首诊误诊为肺结核的3例，均为上叶病变，且同时合并实变影及树芽征、磨玻璃影者，均表现为低热，明显的乏力，其中2例表现为同时存在纵隔淋巴肿大。误诊为病毒性肺炎的3例患者均为双肺同时累及者，2例表现为磨玻璃影及气管壁增厚、结节，1例表现为实变、树芽征、结节，同时存在病毒性肺炎疫区旅行史。

3.5.5早期治疗效果不佳，干扰诊断：目前较多研究发现MP对大环内酯类药物耐药率较高，但临床医师对大环内酯类药物耐药情况不了解，早期给予大环内酯类药物，本组误诊患者中曾有5例在初期接受过大环内酯类药物治疗，包括阿奇霉素、罗红霉素、地红霉素，但效果均不满意，导致早期临床错误的除外了MPP的可能。

3.6防范误诊措施 ①无论是否为呼吸内科医师，均应提高对MPP的认识，对有刺激性咳嗽、发热，无论低热还是高热，且对β内酰胺类抗生素治疗无效的肺炎患者要警惕MPP可能。②了解MPP的肺外表现，临床工作中应详细询问病史，患者因其他系统疾病就诊时，问诊注意不要遗漏肺部表现。对痰细菌培养阳性的CAP患者，如发现关节肌肉疼痛、腹泻、皮疹等肺外表现时，要打破一元论的诊断思维，想到MPP甚至MPP与细菌性肺炎同时存在的可能[18]。③认识到MP感染表现可以不明显，MPP临床表现多样，可以在病程中体温正常，甚至没有呼吸道症状，血常规可正常，但临床医师应详细询问接触史，若存在相关患者或患儿明确接触史，肺部影像存在典型表现时，应考虑MPP可能。④对于临床高度怀疑MPP者，可复查MP核酸或间隔7～14 d复查血清MP抗体，对比抗体效价的变化，以免漏诊。⑤不过分依赖影像学报告，由于MPP的影像学缺乏特异性，影像医师对患者病史不甚了解，因思维定式或局限思维，常认为MPP好发于儿童，通常成人影像学报告，很少报出MPP。因此临床医师应结合病史，独立阅片。部分MPP影像吸收较慢，甚至存在游走以及机化可能，若临床症状好转，相关炎症指标明显改善，可在充分治疗基础上，延长复查胸部影像时间。⑥关注MPP的耐药情况，对于怀疑MPP的患者，给予大环内酯类抗生素治疗无效时，不要轻易排除诊断，应想到耐药的可能性，可换用喹诺酮类抗生素治疗观察。⑦肿瘤标记物CA125、CA199、SCC等升高对肿瘤诊断并不特异，不能以此为依据诊断肿瘤。⑧加强健康宣传，使患者了解MPP相关知识，避免患者早期自行滥用抗生素，减少大环内酯类药物的耐药率，使患者能够在早期得到准确有效的治疗。

综上所述，MPP能以肺外表现为首发症状，对治疗效果不佳的肺外疾病导致的发热、顽固性咳嗽患者，应考虑行MP核酸及胸部影像学检查，认真做好鉴别诊断，减少误诊、漏诊。