低级别子宫内膜间质肉瘤误诊分析

刘晓华，吴庆蓉，续云芳

低级别子宫内膜间质肉瘤是一种罕见的惰性子宫恶性肿瘤，仅占子宫恶性肿瘤的0.2%，占子宫肉瘤的20%[1]。由于临床医师对该病缺乏足够的认识，临床诊断困难，再次手术情况普遍。文献报道约75%的患者被误诊为良性平滑肌瘤[2]。本文分析我院在2019年2—6月收治的3例术前误诊的低级别子宫内膜间质肉瘤患者的临床资料，探讨其临床特点、误诊防范措施及补救措施，以减少此类事件的发生，改善患者结局。

1 病例资料

【例1】46岁。因经期延长2个月入院。入院前2个月，出现经期延长，持续10余天，经量少于既往。患者于外院就诊，妇科彩超示：多发性子宫肌瘤可能，最大直径6.0 cm×3.6 cm。盆腔MRI示：子宫肌层多发占位，考虑子宫肌瘤，其中后方较大肌瘤不除外变性可能。诊断性刮宫病理检查提示：子宫内膜增生期改变。无特殊既往史。入院查体：生命体征平稳，心、肺、腹查体无明显异常。妇科检查：宫颈轻度糜烂，子宫不规则增大约孕3个月，表面扪及突起感。妇科彩超示：子宫肌壁见不均质实性包块，前壁41 mm×35 mm、22 mm×23 mm，右侧壁19 mm×16 mm，后壁66 mm×47 mm(内侧缘靠近宫腔线)，有包膜；超声提示：子宫肌瘤。诊断性刮宫病理检查显示：子宫内膜增生期改变。行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术中见子宫后壁下段肌层内8 cm×7 cm×9 cm包块，向浆膜外突起，包膜完整，质地软，呈脂肪样改变。术中快速病理检查提示：富于细胞型梭形细胞瘤。术后病理结果：低级别子宫内膜间质肉瘤合并平滑肌瘤。免疫组织化学显示：Inhibin-a(-)，Ki-67(+，5%)，SMA(+/-)，Desmin(+)，P16(灶状+)，P53(-)，CD10(+)，caldesmon(+/-)，ER(+)，PR(+)。上级医院病理会诊：低级别子宫内膜间质肉瘤伴平滑肌瘤。初次手术后6 d再次行腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+腹膜活检术。术后病理检查无异常发现。术后顺铂100 mg腹腔热灌注化疗2次，术后口服甲地孕酮160 mg/d持续6个月，随访至今无复发。

【例2】46岁。因体检发现子宫占位5年入院。入院前5年，患者于外院体检妇科彩超发现子宫占位，自诉大小2 cm×2 cm×1 cm，未治疗。患者定期于当地医院随访，自诉子宫占位病变渐增大，未治疗。入院前15 d，患者再次于当地医院复查妇科彩超提示：子宫增大，形态失常，子宫实质占位6.2 cm×5.0 cm×5.8 cm，较前明显增长。病程中患者无异常阴道出血、流液，无腹痛、腹胀。既往有高血压病史8年。入院查体：血压170/103 mmHg，余生命体征平稳，心、肺、腹查体无明显异常。妇科检查：宫颈肥大，轻度糜烂，宫体增大近孕3个月，前壁扪及突起感。妇科彩超：子宫前壁实性占位，大小6.2 cm×5.0 cm×5.8 cm，考虑子宫肌瘤。宫腔镜检查提示：宫腔增大，前壁稍突起。诊断性刮宫提示：内膜呈分泌反应。行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。术中见子宫体前壁多发瘤体突起，直径分别约5 cm、2 cm、1 cm，最大者瘤体质地偏软。术中未送冰冻病理。术后石蜡病理提示：低级别子宫内膜间质肉瘤。免疫组织化学显示：caldesmon(-)，CD10(+)，Ki-67(+，8%)，P16(-)，Inhibin-a(-)，SMA(-)，β-catenin(膜+/-)，Desmin(+)，Vimentin(+)，ER(+)，PR(+)。初次手术后8 d再次行腹腔镜全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+盆腔腹膜切除。再次术中见盆腔腹膜多发0.1～0.3 cm病灶，子宫表面光滑。取盆腔腹膜送快速病理检查提示：腹膜梭形细胞瘤，考虑低级别子宫内膜间质肉瘤。术后病理检查：子宫浆膜层见少量低级别子宫内膜间质肉瘤组织浸润，大网膜、腹膜病灶未见肿瘤组织。术后顺铂100 mg腹腔热灌注化疗3次，术后口服甲地孕酮160 mg/d持续6个月，随访至今无复发。

【例3】48岁。因腰骶胀痛15 d，发现盆腔包块9 d入院。入院前15 d，患者无诱因出现腰骶部胀痛，无发热、尿频、尿急等不适，按摩后无缓解。入院前9 d，患者于外院就诊，行妇科超声提示：盆腔包块(具体不详)，未治疗。入院当天超声提示：盆腔靠右侧见130 mm×94 mm×79 mm的低弱回声包块，边界清楚，考虑附件肿瘤。既往患者行剖宫产1次。入院查体：生命体征平稳，心、肺、腹查体无明显异常。妇科检查：宫颈糜烂，有接触性出血；宫体增大如孕50 d，子宫右后方可扪及直径约10 cm包块，边界清楚，质中，活动度可。妇科超声提示：子宫前壁见2个低回声实质性结节，大小11 mm×8 mm、10 mm×6 mm，边界清楚。盆腔靠右侧见130 mm×94 mm×79 mm的低弱回声包块，边界清楚。超声意见：①子宫前后壁低回声实质结节：考虑子宫肌瘤；②盆腔靠右侧包块：考虑附件肿瘤。盆腔增强MRI示：盆腔偏右侧团块影(113 mm×87 mm×110 mm)，考虑右侧附件区肿瘤性病变。肿瘤标志物检测正常。行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术中见：子宫体稍饱满，子宫后壁浆膜下见大小13 cm×10 cm×8 cm包块，蒂部位于子宫后壁，质地软，表面光滑。将包块置于标本袋中，旋切取出瘤体，瘤体质软，似“猪肝样”。快速病理检查：梭形细胞瘤，倾向于平滑肌瘤。术后石蜡病理检查：低级别子宫内膜间质肉瘤。免疫组织化学显示：caldesmon(-)，CD10(弱+)，Inhibin-a(-)，SMA(-)，β-catenin(弱+)，Vimentin(+)，ER(++，70%)，PR(++，70%)。术后7 d再次行腹腔镜下全子宫切除术+双附件切除术。术后病理检查无异常发现。术后口服甲地孕酮160 mg/d持续3个月，随访至今无复发。

2 讨论

低级别子宫内膜间质肉瘤是一种临床少见的子宫体肿瘤，起源于子宫内膜间质细胞，高发年龄为40～55岁，常见症状为异常子宫出血、腹痛、盆腔包块，无明显症状者多达25%，确诊依据为组织病理学检查。临床上易误诊为子宫肌瘤或子宫腺肌瘤。

2.1误诊原因分析

2.1.1临床表现无特异性：低级别子宫内膜间质肉瘤多见于围绝经期女性，平均发病年龄46岁[3]。其最常见的临床表现为异常子宫出血、腹痛、盆腔包块等，但多达25%的患者无临床症状[4]。这些临床症状与子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等相比无明显的特异性。本研究的3例中，1例表现为异常子宫出血，2例因检查发现盆腔包块就诊，这些症状均不具有特异性。

2.1.2影像检查的局限性：子宫内膜间质肉瘤患者术前影像学检查准确性有限。妇科彩超对子宫内膜间质肉瘤的诊断性差，在童龙霞等[5]的研究中显示，约80%子宫内膜间质肉瘤在超声下表现为子宫肌壁弱回声团，考虑为子宫肌瘤或肌瘤伴变性，仅7.8%怀疑子宫恶性肿瘤。蔡琪等[6]研究显示，术前超声诊断低级别子宫内膜间质肉瘤的准确率仅为5.1%。本研究中有2例术前彩超考虑子宫肌瘤，1例考虑卵巢肿瘤，均未考虑子宫肉瘤的可能。MRI是临床上常用来鉴别子宫肌瘤和肉瘤的影像检查。研究显示低级别子宫内膜间质肉瘤在MRI表现为T1WI低信号和T2WI高信号的子宫占位，其典型特征为“蠕虫样”征象[7]。当呈现典型图像时，诊断比较容易，但在某些情况下，MRI很难确定肿瘤的浸润性增长，且由于该病多发生在较年轻妇女，因此很难将其和肌瘤、腺肌瘤区分。本研究中有2例术前行盆腔MRI检查，1例考虑为子宫肌瘤变性，1例考虑为卵巢肿瘤，这可能与MRI表现不典型及影像医师对该病的认识不足有关。

2.1.3诊断性刮宫的局限性：在Cui等[8]的研究中发现，子宫内膜间质肉瘤诊断性刮宫阳性率为71.4%。但若病灶基底部宽或病灶位于子宫肌层时，其敏感性较低。本研究的3例中有2例行诊断性刮宫均无明显异常，主要是因为这2例瘤体均在肌层内并向浆膜下凸起，未累及宫腔。

2.1.4术中快速病理检查局限：本研究的3例中，有2例术中送快速病理检查均未考虑低级别子宫内膜间质肉瘤。这可能与该病病理特征有关，此类肿瘤细胞异型性不明显，有丝分裂活性较低(通常≤5/10 HPF)[9]，从而造成了术中快速病理检查诊断困难，当然也和病理医师对该病的认识不足有关。

2.2误诊后的处理 当误诊发生后，临床医师应当采取恰当的补救措施以降低患者复发率，延长患者的生存时间。Park等[10]对比了27例未行碎瘤术和23例使用碎瘤术的低级别子宫内膜间质肉瘤患者，结果显示碎瘤术组盆腹腔复发率高于未碎瘤组，5年无瘤生存率更低，但通过补救措施如再次手术和(或)辅助治疗，其5年总生存率无明显差异。当误诊发生后此类患者大多需要再次手术、激素治疗和(或)放化疗。

《FIGO 2018癌症报告》推荐低级别子宫内膜间质肉瘤基本术式为全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术，淋巴结切除可能并无作用[11]。《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》推荐经活检或肌瘤剔除术后确诊的肉瘤推荐行全子宫±双附件切除术及根据术中发现超出子宫的病灶行个体化切除[12]。本研究中3例均按指南要求再次手术行全子宫及双侧附件切除术。此外，大网膜是具有独特免疫功能的内脏脂肪组织，可能通过免疫和代谢机制收集转移性肿瘤细胞并支持肿瘤生长[13]。Sugarbaker等[14]推荐对于经腹腔镜旋切瘤体后确诊的子宫肉瘤患者，即使外观正常也应行大网膜切除术以减少疾病复发。病例1、病例2在初次手术旋切瘤体的过程中未采取保护性措施，旋切过程中产生的肿瘤碎屑可能被大网膜包裹导致病灶种植生长，故这2例术中同时进行了大网膜切除术。病例2再次手术时术中见盆腔腹膜多发病灶，取盆腔腹膜送冰冻病理检查报告：腹膜梭形细胞瘤，考虑低级别子宫内膜间质肉瘤，因此术中同时进行了盆腔腹膜的切除术。

近年来腹腔热灌注化疗在妇科肿瘤尤其是卵巢癌治疗中的地位不断提升。目前已有国外学者研究证实，肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗对于腹腔镜碎瘤后意外发现子宫肉瘤患者的有效性[14-15]。国内指南对于经腹腔镜碎瘤后意外发现的子宫肉瘤患者也明确推荐术后行腹腔热灌注化疗以改善患者预后[16]。本研究中的病例1和病例2再次手术后均进行了顺铂腹腔热灌注化疗以期改善患者预后。《2020 NCCN子宫肿瘤临床实践指南》明确推荐对于Ⅰ期低级别子宫内膜间质肉瘤患者术后可选择观察或抗雌激素治疗(2B类)，Ⅱ～Ⅳ期患者术后推荐抗雌激素治疗[12]。本研究中的3例经再次手术后虽无证据表明存在子宫外转移灶，但考虑到患者术中均行碎瘤术，故术后均给予甲地孕酮抗雌激素治疗3～6个月。

对于使用了碎瘤术的低级别子宫内膜间质肉瘤患者而言，治疗后的随访尤为重要。因为这部分患者盆腹腔复发率高于未碎瘤患者，而严密的随访可能会增加完全切除盆腹腔复发灶的可能性从而改善患者预后。目前本研究的3例均在严密随访中。

2.3误诊防范措施 通过对本文3例误诊病例临床资料进行回顾性分析，认为临床医师应该提高警惕，注意识别子宫内膜间质肉瘤的高危因素，尤其要重视病史中快速增大的子宫瘤体，绝经后继续增大的子宫瘤体更应引起高度警惕；注意辅助检查如超声和MRI影像的异常描述；根据患者具体情况选择合适的手术方式和路径；术中注重瘤体质地、血供、色泽、边界的观察，若发现瘤体质地异常、边界不清、血供丰富、色泽异常等要尽量避免无保护措施的碎瘤术；术中送冰冻病理检查，并加强与病理科医师的沟通。通过多环节质控，尽量减少意外发现低级别子宫内膜间质肉瘤的可能性。

总之，低级别子宫内膜间质肉瘤临床少见，症状体征无特异性，易被误诊。临床医师应提高对该病的认识，时刻保持警惕，对病史、影像、术中快速病理等进行多环节质控，减少误诊，尽量避免二次手术。对于经碎瘤后意外发现的低级别子宫内膜间质肉瘤，强调彻底的肿瘤细胞减灭术，并可联合腹腔热灌注化疗、术后的激素治疗以改善患者预后。