小儿肺炎支原体肺炎误诊原因分析及防范措施

1 误诊原因分析

1.1经验不足，缺乏对小儿肺炎支原体肺炎的认识 该病典型临床表现为发热、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状，2～3 d后症状加重，发热持续时间长，初期为干咳，后转变为顽固性剧烈咳嗽，痰液黏稠，偶带血丝；肺部体征相对轻微甚至缺乏，也可以肺外并发症为主要表现或首发症状，使病情复杂化。目前，部分基层医生或年轻医生因缺乏经验，未重视肺炎支原体感染在小儿呼吸道感染中的地位，对于出现发热、咳嗽等呼吸道症状的患儿只考虑到细菌和病毒感染，一味追求抗生素的剂量和档次，忽略了肺炎支原体是小儿呼吸道感染的重要病原体之一，造成误诊或漏诊。

1.2缺乏特异性体征，诊断思维方式有误 当患儿仅有肺外表现，或以肺外并发症为首发症状时，使多变的支原体感染症状、体征更加复杂。尤其以脑炎为首发症状时，诊断较困难，极易发生误诊。70%～80%的肺炎支原体中枢神经系统感染患儿无典型的呼吸系统前期症状。因此，对于一些症状、体征用病毒或细菌感染不能解释时，特别是合并心、肺、肝、肾、血液等多系统损伤时，应考虑可能是肺炎支原体感染。此外，婴幼儿的肺炎支原体感染临床表现更是缺乏特异性，常起病急，病程长，以高热、阵发性咳嗽、喘憋为主，可合并呼吸困难、发绀等。此年龄段患儿与年长儿不同，肺部体征明显，以哮鸣音、湿啰音为主，病情进展快，重症肺炎多见，全身中毒症状明显。部分医生对肺炎支原体感染的认识仍然局限于肺炎，但更多情况下只引起上呼吸道感染，只有少数患儿发展到肺炎，肺炎支原体感染者中肺炎发生率占3%～10%。对于肺炎支原体引起的上呼吸道感染，部分基层医生或年轻医生习惯诊断为一般咽炎、扁桃体炎，而选用β内酰胺类抗生素治疗，且不能及时调整诊断思路而出现误诊和漏诊。

1.3过分依赖或迷信辅助检查结果，未选择特异性检查项目 对于长期发热、剧烈咳嗽，青霉素或头孢类抗生素治疗无效的患儿，不能只依赖于血常规和肺部X线结果。肺炎支原体感染大多不会引起外周血白细胞的增高。虽然X线表现是诊断肺炎支原体肺炎较可靠的检查，但是单次肺部X线检查无法观察到典型的游走性浸润；而当患儿出现肺部症状体征时，更易误诊为其他肺系疾病如肺结核、胸膜炎等。另外，虽然分离培养肺炎支原体是可靠的诊断方法，但是培养方法费时、烦琐，阳性率低，也不利于早期快速诊断。临床常用的肺炎支原体特异性IgM抗体检测，一般在病后1周即可在血清中检测到，3～4周达高峰，2～4个月消失，但病情越重出现越晚；而且部分患儿病程初期特异性抗体可阴性，故不能以1次阴性结果即排除肺炎支原体感染的可能。

2 防范误诊措施

2.1加强对小儿肺炎支原体肺炎的认识，及时完善特异性检查 熟练掌握小儿肺炎支原体肺炎的临床特点是避免误诊的关键。对于发热、咳嗽的患儿，同时伴有其他器官受累，红细胞沉降率增快，症状重而体征轻微者，青霉素、头孢类抗生素治疗无效时，应考虑肺炎支原体感染。另外，还要充分认识重症肺炎支原体肺炎病例有逐年增加的趋势，常累及全身各个系统，导致肺内、肺外并发症。所以在临床上对于一些症状、体征用病毒或细菌感染不能解释，特别是合并心、肺、肝、肾、血液、神经等多系统损伤时，在积极的对症处理后，患儿症状、体征不减轻，均应及时行血清特异性抗体、肺炎支原体DNA检测或进行肺炎支原体分离培养。在未选择特异性检查时，考虑可能是肺炎支原体感染者，也可经验性或试验性给予大环内酯类抗生素，如症状、体征得到缓解，也可诊断为肺炎支原体感染。

2.2提高鉴别诊断的能力 肺炎支原体肺炎应主要与支气管炎、急性上呼吸道感染、细菌或病毒性肺炎、神经系统疾病、消化系统疾病、肺结核、哮喘等疾病相鉴别。肺炎支原体肺炎与上述疾病具有相同或相似的临床表现，极易出现交叉误诊。