新生儿阑尾炎的发病特点及误诊原因

史晓端，张立霄，段春胜

急性阑尾炎是儿童急腹症中较常见疾病，以转移性右下腹痛、发热、恶心、呕吐等为主要表现，国内发病率为0.4%[1]。该病多发生于年龄较大儿童，随着年龄下降发病率逐渐降低[2]。新生儿阑尾炎是新生儿急危重症，症状体征极不典型，无特异性，发病罕见，且患儿多查体不合作，故术前极易误诊为消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻等疾病，若延误诊治可危及患儿生命，有报道显示本病若未及时治疗病死率为50%～80%[3]。故此本文回顾分析邢台市妇幼保健院2014年5月—2019年5月收治的新生儿阑尾炎245例的临床资料，其中12例患儿病初曾误诊为其他疾病，误诊率为4.90%。现分析新生儿阑尾炎的临床特点，总结误诊原因及防范措施，以期减少本病误诊情况的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组纳入曾误诊为其他疾病的新生儿阑尾炎12例，其中男7例(58.33%)，女5例(41.67%)；日龄6～25(12.8±1.6)d；足月儿11例(91.67%)，早产儿1例(8.33%)；入院时体质量2.8～4.5(3.2±0.4)kg；发病至入院时间7～24(16.2±0.7)h；入院至手术时间40 min～5(2.4±0.2)h。

1.2症状体征 本组患儿均有呕吐、哭闹、拒乳表现，其中发热10例占83.33%(38.2～38.9℃)，体温不升高2例(16.67%)；嗜睡9例(75.00%)；停止排气排便或大便减少7例(58.33%)；腹泻5例(41.67%)；腹壁红肿3例(25.00%)。查体：均有不同程度腹胀伴哭闹不安，腹部触诊时哭闹加剧；腹壁发红3例(25.00%)；肠鸣音减弱或消失11例(91.67%)，肠鸣音亢进1例(8.33%)；右下腹触及包块2例(16.67%)。

1.3实验室检查 查血白细胞不同程度升高(13.1×109/L～27.4×109/L)，其中10例(83.33%)13.1×109/L～20×109/L、2例(16.67%)>20×109/L；中性粒细胞7例(58.33%)0.75～0.80、5例(41.67%)>0.83；C反应蛋白均升高(21.4～59.5 mg/L)。右下腹腹腔穿刺抽出淡黄色脓液8例(66.67%)，淡黄色浑浊渗液3例(25.00%)，1例(8.33%)未抽出液体。

1.4影像学检查 所有患儿均行腹部X线和B超检查。腹部立位X线片示：10例(83.33%)有不同程度肠腔胀气，见膈下游离气体2例(16.67%)，有多发阶梯状气液平面3例(25.00%)。B超示：10例(83.33%)右下腹肠管局限性扩张，2例(16.67%)因肠气影响探查不清；8例(66.67%)腹腔积液，伴肠管间积液；2例(16.67%)右下腹包块者提示炎性液性包块。

2 结果

2.1误诊情况 本组患儿根据上述症状体征及医技检查结果，初步诊断为肠梗阻10例和消化道穿孔2例。本组误诊时间8 h～1 d。

2.2确诊、治疗及预后 本组患儿均经手术探查明确诊断。10例术前诊断肠梗阻者，选取下腹正中纵切口，剖腹探查发现肠间脓苔引起粘连，局部肠管明显扩张，形成梗阻，清理脓苔后切除阑尾，理顺肠管，放置腹腔引流。术中及术后病理均证实为急性化脓性阑尾炎。术后5 d拔除腹腔引流管。2例拟诊消化道穿孔者，选取下腹正中纵切口，绕脐，行剖腹探查术，术中见阑尾穿孔，切除阑尾，冲洗腹腔，放置腹腔引流管。术中及术后病理均证实为急性坏疽性阑尾炎。术后4 d，无渗液，拔除腹腔引流管。术后发生切口感染1例(8.33%)，经局部换药及抗感染治疗后愈合，所有患儿均康复出院，术后随访1年均未见异常。

3 讨论

3.1流行病学 急性阑尾炎是小儿常见急腹症，以5～15岁年龄段儿童高发，2岁以下幼儿少见[4-5]。因新生儿阑尾是胎儿型阑尾的延续，呈特征性的漏斗状，基底宽，顶端圆锥形，不易发生阻塞，加之新生儿长期处于躺姿吸奶状态，含致病菌的食糜不能长期存留于阑尾腔内，且新生儿可从母亲体内获得抗体，综合以上因素使得新生儿阑尾炎发病率极低[6]。据报道新生儿阑尾炎发病率为0.04%～0.20%，占全部阑尾炎的0.04%[7]，且男性患儿约为女性的1.0～3.5倍，若未及时治疗病死率为50%～80%[8]。本组男7例，女5例，男性患儿多于女性，与上述报道结果相符。

3.2解剖及病理 阑尾是位于盲肠后下端的细长管状器官，其在胚胎期发育到第4周时中肠发生弯折，顶端逐渐形成锥形突起，后尖端逐渐退化，于胚胎第8周时发育成阑尾[9]。新生儿阑尾炎术中观察发现阑尾壁薄，淋巴滤泡增生不明显，基底部较宽，末端较细，呈圆锥漏斗状，大网膜发育不良，长度一般为2.5～3.0 cm[10]。新生儿阑尾炎的发病原因与病原菌入侵、阑尾腔粪石堵塞、新生儿免疫力低下和阑尾张力过高有关[11]。复习文献发现，新生儿阑尾炎病原菌入侵途径包括肠腔直接入侵和经血液循环入侵，病原菌多为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌等[12]。

3.3临床特点 新生儿阑尾炎临床表现无特异性，可表现为进行性腹胀、呕吐、发热、拒乳、腹部拒按、易激惹、食欲缺乏、腹壁红肿、右下腹包块及肌紧张等，其中腹部压痛、右下腹包块是其较典型体征[13-14]。新生儿阑尾炎查血白细胞、C反应蛋白多有升高，右下腹腹腔穿刺多可抽出腹腔积液；腹部X线平片示右侧腹脂线不清，不同程度肠积气，部分见气液平面；B超示右下腹肠管局限性扩张、渗液或包块[15]。本病常由上呼吸道感染、肠炎等诱发。本组患儿均有呕吐、哭闹、拒乳表现，其中发热10例，嗜睡9例，停止排气排便或大便减少7例，腹泻5例，腹壁红肿3例；均有不同程度腹胀伴哭闹不安，腹部触诊时哭闹加剧，腹壁发红3例，肠鸣音减弱或消失11例，肠鸣音亢进1例，右下腹触及包块2例。查血白细胞不同程度升高，C反应蛋白均升高(>10 mg/L)。右下腹腹腔穿刺抽出淡黄色脓液8例；腹部立位X线片示：10例有不同程度肠腔胀气，见膈下游离气体2例；B超示：10例右下腹肠管局限性扩张，2例右下腹包块者提示炎性液性包块。本组患儿上述症状体征及相关医技检查结果符合新生儿阑尾炎特点。

3.4诊断方法与鉴别诊断 因新生儿阑尾炎症状体征无特异性，患儿可见血白细胞及C反应蛋白升高，但这在其他感染性疾病中也会出现，故不具特异性，且腹部X线平片主要表现为腹膜炎、肠梗阻和气腹表现，亦无特异性，故术前确诊较难。笔者凭借多年临床经验并复习相关文献，总结新生儿阑尾炎诊断方法：当新生儿出现拒乳、嗜睡、发热、腹胀、呕吐、停止排便排气、右腹壁红肿及右腹部压痛时，应进行X线或B超检查，若腹部X线检查示膈下游离气体、右侧腹腔积液、腹壁增厚、腹脂线消失，B超检查示右下腹脓肿、阑尾腔内无气体或右髂窝积液脓肿时应高度怀疑新生儿阑尾炎可能，必要时行右下腹腹腔穿刺或手术探查以明确诊断。本组患儿均经手术探查明确诊断。新生儿肠梗阻主要表现为哭闹、呕吐、停止排便或排气、腹胀拒碰触、腹部包块，立位及卧位X线平片可见小肠及结肠均匀扩张充气、有液平面；胃肠钡餐透视是确诊金标准。消化道穿孔新生儿可出现腹胀、腹壁水肿，肠鸣音减弱或消失，一般情况体温迅速上升，心率快，心音较弱，呼吸较浅，X线检查可发现膈下游离气体及液平面，有肠管扩张，可与新生儿阑尾炎相鉴别。

3.5误诊原因分析 本组误诊原因有如下几点：①新生儿阑尾炎罕见，部分接诊医生经验欠缺，对本病症状、体征特点认识不足。由于新生儿神经系统尚未发育完全，机体调节和适应能力差，故多数患儿不以转移性右下腹痛为主要表现，而早期以发热和胃肠道症状就诊[16]。此外，新生儿腹直肌薄弱，故肌紧张多不明显。②接诊医生难以获得可靠的病史及查体资料。新生儿年龄幼小，查体多不配合，因此接诊医生难以获得可靠的病史及查体资料。③临床表现无特异性。新生儿阑尾炎常表现为发热、拒乳、反应差、哭闹不止、呕吐、腹胀、腹部发红、腹部压痛及肠鸣音减弱，影像学检查可发现膈下游离气体或肠梗阻表现，上述均不是阑尾炎的特异性表现，难与肠梗阻或消化道穿孔等疾病鉴别，易误诊[17]。④未及时行进一步检查。当接诊医生对出现发热、拒乳、反应差、哭闹不止、呕吐、腹胀、腹部发红、腹部压痛及肠鸣音减弱的新生儿，行血液、X线及B超检查仍未能明确诊断时，可进一步行腹腔穿刺或手术探查，多可明确诊断，但部分接诊医师忽略此诊断手段导致误诊[18]。

3.6防范误诊措施 ①加强对新生儿阑尾炎相关知识的学习，熟悉本病的临床特点、诊断方法，认识到新生儿发育不健全的特点，了解本病不典型症状体征。②询问患儿家属，尽可能了解到患儿详细的病史，仔细查体，掌握新生儿腹部检查技巧，尽可能排除查体不合作因素，必要时可给予镇静处理；对发热、拒乳、呕吐、腹胀、嗜睡、停止排便排气等肠梗阻症状者，及右下腹部腹壁红肿、触诊发现右下腹炎性包块且哭闹明显者应高度怀疑本病[19]。③认真分析各项检查结果，结合临床实际仔细鉴别诊断。④必要时可进一步行腹部X线、B超、腹腔穿刺或手术探查以明确诊断。腹部X线示膈下游离气体，腹脂线模糊或消失，且以右下腹积气明显时提示阑尾炎的可能大；B超示阑尾肿胀及腹腔积液可辅助诊断本病；右下腹腹腔穿刺抽液，观察其颜色、透明度、气味并常规送检对本病诊断有益[20]；对病情危重或经上述检查仍未能明确诊断者可行手术探查，术中确诊后可一并治疗。

3.7治疗及预后 由于新生儿阑尾壁薄，淋巴滤泡增殖不明显，大网膜发育不成熟，包裹能力差，故阑尾炎性病变后较易发生穿孔及腹膜炎，如不及时治疗，较易发生腹腔脓肿及粘连性肠梗阻。新生儿阑尾炎一旦确诊，应及早行阑尾切除腹腔引流术，积极控制感染，预后较好。即使对可疑者也应及早剖腹探查，以免延误病情。本组患儿因及时行手术探查确诊并手术治疗，术后均治愈，且术后随访1年未见异常。

综上所述，新生儿阑尾炎临床罕见，且症状体征无特异性，加之接诊医生难以获得可靠的病史及查体资料，故临床误诊情况时有发生。加强对新生儿阑尾炎相关知识的学习，熟知其发病特点，尽可能获取详细的病史及查体资料，及时行相关影像学检查，必要时可行腹腔穿刺和(或)手术探查确诊，确诊后及时手术治疗，一般预后较好。