基层医院葡萄胎的超声诊断效果及误诊分析

王青娟，黄秀峰，梁 茜

（广东省深圳市龙岗区第三人民医院超声科 广东 深圳 518000）

葡萄胎是由于孕妇绒毛细胞增生不正常而形成的滋养叶细胞性病变，又有水泡状胎块之称，是各类异常妊娠中的一种，在各育龄期妇女中均可发病，发病率为1/400 ～700，其中14%患者有发展为恶性病变的可能[1]。相关统计资料显示，葡萄胎在绝经期、育龄期女性中偶有发病，而年龄＞35 岁者的发病率会明显增加。葡萄胎种类又有部分性和完全性葡萄胎之分，后者恶变风险更大，严重威胁女性身心健康，因此，早期诊断并制定科学的防治措施十分重要[3]。本研究选取87 例葡萄胎患者，分析应用彩色多普勒诊断的效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016 年9 月—2020 年6 月在本院接受检查的87例葡萄胎患者作为本次研究对象。患者年龄22～36岁，年龄平均（25.37±4.34）岁；停经时间39 ～71 d，平均（53.74±10.17）d；血人绒毛膜促性腺激素（HCG）及尿HCG 水平存在异常升高情况，血HCG 最高值达到1300KIU/L；患者存在早孕反应、阴道不规则流血等临床症状，大部分患者有清宫史。所有孕妇对本次研究内容知情同意。

1.2 方法

所有孕妇均采用具备妇科腹部及腔内探头的彩色多普勒超声诊断仪检查，探头频率设置为3 ～5 MHz（腹部）、5 ～9 MHz（阴道）。检查前保持膀胱适度充盈，并引导产妇保持仰卧位接受检查，下腹部充分暴露后，实施斜、纵、横多切面扫查，对子宫、宫腔及附件情况进行仔细观察，对妊娠囊回声进行重点扫查，并认真留意双附件的回声表现，对于存在异常回声的区域仔细观察血流表现，并对异常血流区域的血管阻力指数进行测量。

1.3 葡萄胎超声诊断标准

完全性葡萄胎：子宫体积存在异常增大表现，均显著大于孕周，并且宫腔内充满大小不等蜂窝状、落雪状无回声区，宫腔内未发现正常卵黄囊及胚胎结构。部分性葡萄胎：子宫体积稍大于孕周，部分表现出水泡状的无回声区或畸形胎儿回声。

2 结果

本组87 例患者均经病理诊断确诊为葡萄胎，其中完全性葡萄胎占比48.28%（42/87），部分性葡萄胎占比51.72%（45/87）。超声诊断结果显示84 例确诊，诊断准确率为96.55%（84/87），本组误诊3 例中2 例属于过期性流产，1 例属于不完全流产。确诊84 例患者均存在以下较为明显的声像图特征：子宫存在异常增大表现，与孕龄及停经月份十分不符，子宫腔内未发现正常卵黄囊及胚胎结构，且充满圆形蜂窝状液性暗区，大部分为形态不规则、大小不等的小囊；宫腔由于出血一侧存在云雾状低回声区或不规则、片状的液性暗区；小囊囊壁菲薄，囊腔边界清晰，呈高回声表现。误诊3 例患者的声像图表现缺乏典型性：子宫存在异常增大表现，宫腔内存在不规则的团块状、斑块状混合回声，边界不清晰，形态不规则。

3 讨论

葡萄胎是最常见的一种滋养叶细胞疾病，是因异常增生的绒毛细胞出现水肿样病变，以多个形似葡萄的相连泡状物形式呈现，故而称为葡萄胎[3]。完全性葡萄胎具体是指患者宫腔内由无数水泡状组织填充，没有胎儿及附属物；部分性葡萄胎具体是指部分胎盘绒毛出现水肿变性，其余未累及绒毛形态均保持正常，大都合并有存活或死亡的胎盘组织[4]。目前，临床对于葡萄胎的病因尚无统一定论，可能与病毒感染、染色体异常、孕妇年龄及营养不良等有关。按照葡萄胎的侵蚀性及增生程度，可将其分为良性、恶性两种，有统计资料显示[5]，约3%的完全性葡萄胎会进展为绒毛膜癌葡萄胎，一旦确诊，需要马上终止妊娠。临床治疗部分性葡萄胎的方案与完全性葡萄胎基本一致，大都是将宫腔内异常回声清除，但由于其恶变率非常低，通常不实施预防性化疗，但要做好后期的随访工作[6]。虽然绝大部分葡萄胎属于良性肿瘤，但其潜在的恶性病变倾向依然存在，因此，十分有必要及早明确诊断并加以科学治疗，避免病情的持续恶化。

彩色多普勒超声的突出优势是无创、绿色、可重复性好，对于诊断葡萄胎有较高特异性，同时还能够提供给临床医师丰富的具有参考价值的诊断信息，因此，对于孕期有不规则出血表现的女性建议及时进行超声检查，查明病因。本次研究中，87 例患者均经病理诊断确诊为葡萄胎，其中完全性葡萄胎占比48.28%（42/87），部分性葡萄胎占比51.72%（45/87）。超声诊断结果显示84 例确诊，诊断准确率为96.55%（84/87）。完全性葡萄胎患者的超声图像表现是子宫体积存在异常增大表现，均显著大于孕周，并且宫腔内充满大小不等蜂窝状、落雪状无回声区，宫腔内未发现正常卵黄囊及胚胎结构[7]。部分性葡萄胎患者的超声图像表现是子宫体积稍大于孕周，部分表现出水泡状的无回声区或畸形胎儿回声。有研究指出[8]，超声检查结合HCG 测定可大幅度提升葡萄胎诊断准确率，但因部分性葡萄胎病理组织相对复杂，同时无典型临床声像图表现，容易被误诊或漏诊。本组误诊3 例中2 例属于过期性流产，1 例属于不完全流产，部分过期性流产、流产不完全时的胎盘图像表现葡萄胎极度相似，因此，非常容易被误诊为葡萄胎，其与葡萄胎的HCG 值皆属于阳性，但前者的子宫体积要小于正常孕周，妊娠囊缺乏张力且形态不规则，囊内不存在原始心管搏动及胚芽，囊性结构与葡萄胎相比较为稀疏，血HCG 浓度的定量分析比对应孕期正常水平要低。如果葡萄胎的水泡体积较小且伴有较多宫腔积液或水泡体积较大但数量相对较少时，也容易被误诊为过期性流产或者流产不完全，突出的声像表现是宫腔内存在不规则的团块状、斑块状混合回声，有的呈现出弥漫分布的粗点状或者小片状的宫内回声，且边界不清晰，形态不规则[9]。在鉴别诊断无典型表现的葡萄胎时，若不能明确诊断需进行刮宫病理诊断。经病理诊断的患者在肉眼下可见所刮出之物为非常小的囊状物，呈现为小团状实体，相互之间密集连接。妊娠囊内存在强回声表现的原因即极小的囊状物密集分布，致使其无法将葡萄状、蜂窝状的等回声或无回声光斑反射显示出来，最后经过病理检查方得到确诊。此外，对于部分性葡萄胎而言，要与黏膜下变性的内膜癌、肌瘤等加以鉴别诊断，特别是黏膜下肌瘤出现囊性病变时的声像图特征也与葡萄胎有较高相似度，必要时可进行羊膜腔穿刺来分析染色体情况，以明确诊断高度疑似病例。子宫内膜癌、黏膜下肌瘤变性均会表现出宫腔内伴有非均质回声表现，虽然超声声像图无法对异常回声区病理及组织类型进行明确诊断，但能够综合分析其回声情况、边界清晰度、血流情况、临床表现等进行鉴别诊断。由于肌瘤变性导致其本来结构缺失，而呈现出强弱不均的回声，但其附近多分布有半环形或者环形的血流信号，频谱多普勒多会显示出正常的子宫动脉频谱。另外，子宫肌瘤的突出特征是子宫外形存在不规则外突表现，子宫质地硬，尿妊娠试验呈现阴性，不存在卵巢黄素囊肿，可用于鉴别诊断葡萄胎。

综上所述，彩超对葡萄胎的诊断展现出较高特异性，但对于缺乏典型声像图表现的患者易导致误诊。另外，由于部分医师欠缺超声诊断经验，对超声诊断标准认识不足，无法准确分析影像特征，尤其是不典型葡萄胎，往往会受主观因素影响做出错误判断，而对超声诊断准确性产生严重影响，很可能会因此引发医疗事故和医患纠纷。因此，在实际诊断中需加强自我学习，提高对该病的认识、操作技能及诊断水平，尽可能规避因人为经验不足导致的误诊。对于无法准确鉴别的葡萄胎，临床诊断需结合患者血HCG 水平作进一步综合诊断，以保证诊断准确性。