甲状腺粗大钙化对甲状腺结节良恶性提示作用的研究进展

杨子涵，徐晓红（通讯作者）

（广东医科大学附属医院超声科 广东 湛江 524000）

随着超声医学学科的迅猛发展，超声检查对甲状腺结节的检出率越来越高，超声检查在甲状腺结节的诊断中的重要性愈发凸显[1]，甲状腺癌是发病率最高的内分泌肿瘤，对甲状腺结节的良恶性诊断具有很大的临床意义[2]，甲状腺结节超声检查中常能检出各类强回声斑，对甲状腺结节的诊断具有很大的价值，[3]目前关于甲状腺结节内微钙化的研究比较多且透彻，学者们普遍认为结节内微钙化常与恶性表现有关，Zhihong Wang 等[4]研究选取了手术并有病理的577 例恶性结节与3434 例良性结节的术前超声表现与临床特征，结果发现甲状腺内的微小钙化与结节呈恶性强烈相关（P＜0.001）诊断准确率为87.1%，并且结节内含孤立钙化的结节与恶性结节的相关性更高（P＜0.001）；Bu Kyung Kim 等[5]认为甲状腺结节内的微钙化与结节内部的粗大钙化（直径≥1 mm）可以作为恶性结节的提示指征。以往的研究中常常认为甲状腺实性结节大钙化与细胞退行性变和甲状腺结节出血后血肿吸收机化有关，但近年的研究[6]表明甲状腺粗大钙化不能成为排除甲状腺结节恶性征象的指征甲状腺粗大钙化因为其形态特征多变，普遍存在于良性结节与恶性结节中，成为近年的研究热点[7]。

目前的研究主要针对以下几类：

1 .甲状腺结节的边缘环状钙化：

Byung Moon Kim 等[8]认为，超声下结节周围伴完整的周边蛋壳样钙化与良性结节相关性好，而不完整，边缘模糊的周边钙化常提示结节恶性，并认为不完整的边缘钙化与肿瘤的浸润有关。但Harshawn S. Malhi 等[9]认为甲状腺结节内的周边粗大钙化与结节的恶性有关，但甲状腺周边钙化的具体特征并不能作为分辨甲状腺结节良恶性的依据（结节内粗大钙化的连续性、结节是否突出钙化外，结节内成分的可见程度）。Dilek Arpaci等[10]认为，周边的环状粗大钙化常与腺体细胞的退行性变有关，并且周边钙化的增厚与中断常常提示恶性的可能。在2017ACR TI-RADS 评分中，将周边钙化这一词条定为2 分，各研究中他们与恶性结节的关系并不统一，而在ATA 指南中，认为肿瘤组织突出钙化外，或钙化不连续可以作为含有周边钙化结节的恶性可疑征象，其中肿瘤突破钙化存在是恶性肿瘤的敏感指征，敏感性为92.2%，高NPV 为88.8%[11]。有研究认为，含有钙化程度高甲状腺恶性结节较钙化程度低的钙化更不易发生肿瘤的进展，因此推测甲状腺癌的周边钙化可能与人体的自我防御机制有关，周边粗大钙化在良性与恶性结节中都有发现，结节周边的钙化可能与肿瘤周边的退行性改变，结节出血的机化有关，因此不能作为恶性指征，一些周边钙化的特征如肿瘤组织突出钙化外，钙化的增厚，周边钙化的中断与可能肿瘤细胞的不良生物学行为有关，因为钙化结节常伴有声影导致超声特征不能完整显示，而外周的钙化又常常会对肿瘤的细针穿刺造成影响，使抽取细胞不够或不能抽到最可疑的部位，所以对超声下显示外周伴有钙化的甲状腺结节的诊断要更加慎重。

2 甲状腺结节内部的粗大钙化

甲状腺结节内部的粗大钙化一般被认为与良性结节的相关性更大，但在近年的研究中，一些学者也指出粗大钙化的一些特征可能与恶性结节相关，Shi, C 等[12]认为，粗大钙化更常见于45 岁以上的人群中，这可能与一部分囊性结节的吸收与退化相关，相比于粗大钙化，微钙化与甲状腺乳头状癌的相关性更密切，但含有大钙化的结节恶性的可能性要高于不含钙化的结节，含有单个钙化的结节比含有多发钙化更提示结节的恶性可能。Yun Joo Park 等[13]认为，有粗大钙化的结节有相当一部分是恶性结节，甲状腺含有粗大钙化的结节在具有低回声并形态不规则、微分叶边缘、纵横比＞1 时这三种特征之一时，其恶性的可能性明显高于没有这三种特征的含粗大钙化结节。但Dong Gyu Na 等[14]认为，孤立的粗大的钙化仅仅能代表低到中度的恶性可能，其中边缘型钙化与恶性结节的关系没有统计学意义，对含孤立钙化结节来说病理CNB 检查的效能要强于FNA。因此针对结节内部含钙化的甲状腺结节诊断要慎重，尤其是结节内部含孤立粗大钙化的结节，与恶性的相关性更高，常常需要重点追踪及复查。

3 甲状腺腺体内见粗大钙化周边未见明显结节

针对甲状腺腺体内的孤立粗大钙化灶的检查相对较少，因为一般认为周边未见结节存在的腺体内钙化与恶性肿瘤并无明显关系[15]，不过需要警惕甲状腺腺体内部的钙化斑后方的声影将实性成分遮挡，导致错误的估计甲状腺结节的恶性风险，另需警惕甲状腺内弥漫分布的散在微小钙化及甲状腺腺体回声改变并或不并结节样不均质区，因为甲状腺弥漫硬化性乳头状癌常常会表现为以上的声像图特征，诊断时要格外注意分辨[16]。

综上所述，甲状腺粗大钙化广泛地存在于甲状腺的结节样病变中，现在主流的研究认为当甲状腺边缘的粗大钙化伴有形态不规则、微分叶边缘、纵横比＞1 时其恶性风险明显提高，一般认为甲状腺内孤立钙化的恶性可能大于结节内多发钙化，声像图显示甲状腺结节内多发钙化，有研究认为，甲状腺结节内的粗大钙化与可能与人体的某种免疫机制有关，有研究指出结节内部的钙化一定限度上可以局限甲状腺肿瘤的生长，因为以往的研究一般认为甲状腺乳头状癌内部的钙化与营养不良有关，但目前有研究发现[17]除了与良性结节相同的营养不良性钙化外，PTC 内可见一种同心圆性钙化结构，Psammoma（PBS）小体（成同心圆状的钙化结构），PBs小体的形成过程可能是一种肿瘤细胞变性/死亡和肿瘤生长迟缓的活性生物过程，因此多、发的粗大强回声可能与结节的良性改变相关，随着超声技术的日益成熟与进步，越来越多的新技术被运用到临床中来。剪切波弹性技术目前在甲状腺结节的补充诊断中研究已经比较成熟，甲状腺内钙化对甲状腺剪切波技术成像的影响也愈发受到关注，Bao-Ding Chen 等[18]研究发现，甲状腺结节内的钙化对结节sws 有影响，将甲状腺结节根据内部的钙化类型分为无钙化结节，微钙化结节，粗大钙化结节分为3 类使用sws 截断值诊断甲状腺结节的诊断效能比单独使用甲状腺结节更好，（ROC A 曲线下面积0.859（95% CI, 0.826 ～0.888）优于曲线下面积为0.816（95%CI, 0.780 ～0.848））而甲状腺钙化结节平均SWS 由无钙化组（2.60±1.49 m/s）、微钙化组（3.27±1.85 m/s）和粗大钙化组（3.68±2.26 m/s）逐步升高（P＜0.001），该研究的结论为甲状腺结节内的钙化情况对甲状腺结节的剪切波成像有影响，按甲状腺内钙化的分类使用截断值诊断可以提高诊断效能，由此可见作为甲状腺结节的重要特征，甲状腺结节内粗大钙化在甲状腺结节的诊断中可以起到重要作用，也值得进一步研究探讨。