Solitaire FR支架取栓治疗急性脑动脉闭塞25例

代永庆 周林裕 于 泓 柏建兵

血管内机械取栓已成为大血管闭塞性急性缺血性脑卒中（acute cerebral ischemic stroke，AIS）的标准治疗方法，首要目标是实现血管再通，与预后密切相关[1]。目前，临床上已出现多种机械取栓方式和取栓装置[2]，各有优缺点。2019年1月至2020年12月应用Solitaire FR支架取栓治疗25例AIS，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：颅内大血管近端闭塞，包括大脑中动脉、颈内动脉或基底动脉；前循环时间窗＜6 h，后循环时间窗＜24 h；急诊入院。排除标准：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分＜8分[3]；广泛的脑干受累；NIHSS评分自行改善。

1.2 研究对象25例中，男16例，女9例；年龄34～87岁，中位年龄62.5 岁。大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）闭塞13例，颈内动脉（internal carotid artery，ICA）闭塞7例[包括累及颅内颈动脉分叉（颈内动脉T型闭塞）4例，同时累及颅内颈动脉分叉或MCA（串联闭塞）3例]；基底动脉（basilar artery，BA）闭塞5例。术前脑梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分级0级。术前GCS评分3～15分，中位值9分。术前NIHSS评分8～26分，中位值18分。发病到急诊时间40～650 min，中位值145 min。急诊至血管造影时间40～360 min，中位值105 min。1.3 影像学评估CT排除颅内出血后，进一步行MRI、弥 散 加 权 成 像（diffusion weighted imaging，DWI）、MRA、灌注成像等。使用Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）评估缺血核心区[4]，ASPECTS≥6分符合指南推荐的时间窗及影像标准者接受Solitaire FR双支架并联取栓术[5]。

1.4 治疗方法

1.4.1 制定方案 症状出现后4.5 h内，MCA M1段或功能性M1段闭塞，先用静脉纤溶治疗（rt-PA 0.9 mg/kg），60 min内临床症状没有改善（NIHSS评分改善至少4分），则采用机械取栓术作为抢救治疗。如果4.5 h内出现ICA闭塞或串联闭塞，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗。发病4.5 ～6 h前循环卒中，则单纯行机械取栓术。

1.4.2 手术操作 全麻下经股动脉穿刺。对于前循环，8 Fr或9 FrMerci球囊引导导管送入颈动脉适当的位置。对于后循环，6 Fr引导导管放置在椎动脉上。将Cordis或Vasco微型导管导航至阻塞血管远端，进行全脑血管造影，明确栓子远端的血管构造。然后通过微导管和穿过封堵血栓的装置引入Solitaire FR装置血流重建装置，此时静脉注射1 000 IU肝素，在栓子处释放Solitaire FR支架。利用血管造影评估正确的位置和扩展的方向。恢复血流后，利用支架张力将微导管轻轻拉回M1段栓子近端。Solitaire FR支架保持在适当的位置3～7 min后，将完全展开的Solitaire FR装置和微导管被轻轻地拉回到一起，并通过引导导管恢复。取出时充气气囊导管悬吊顺行血流。用50 m l注射器通过止血阀手动抽吸，以逆转血流，并最终吸出在导管腔内的血块碎片。取栓后即刻行DSA检查以观察血管再通情况，如有需要，可多次取栓，最多进行5次，每次都要检查支架完整性。

1.4.3 术后处理 术后严格控制收缩压在110～140 mmHg。术后立即进行头颅CT检查排除出血情况后，口服阿司匹林（100 mg/d）及氯吡格雷片（75 mg/d）抗血小板治疗，皮下注射低分子肝素钙辅助抗凝。支架取栓后血管不通或再通不理想时，酌情静脉泵入替罗非班（8μg/kg负荷剂量3 min，随后继续静脉泵注0.1 μg/kg持续24 h）。

1.5 疗效评估 术后即刻造影评估血管再通，TICI分级≥2b级为血管再通。出院时，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后。

2 结果

2.1 取栓成功率 术后即刻造影显示TICI分级≥2b级23例，2a级1例，0级1例。取栓成功率为92.0%（23/25）。

2.2 并发症 术后发生并发症3例，总发生率为12.0%（3/25）。1例BA发生血栓栓塞事件，1例颈内动脉T型闭塞发生血栓栓塞事件，1例BA发生与手术相关但无症状的蛛网膜下腔出血。出院时，mRS评分≤2分12例，3～5分11例，6分2例。

3 讨论

静脉溶栓是早期治疗AIS的有效措施之一，但时间窗窄，大血管闭塞的血管再通率低[5]。随着机械治疗装置发展，血管内取栓治疗逐渐体现出优越性[6，7]。Solitaire FR血流重建装置是一种以支架为基础的血栓清除系统，具有闭合单元结构和纵向分裂切片，具有双重功能：首先，作为一个临时性的颅内旁路，提供通过血栓的即时血流恢复；其次，作为一个血栓回收器，捕获血栓进入其细胞允许血栓清除。本文病例血管再通率为92.0%（TICI分级≥2b级），其中MCA闭塞全部再通。

从技术层面分析，Solitaire FR支架可以很容易地导航到闭塞点，且没有记录到任何装置折损情况。虽然支架展开是造成血管损伤的危险因素，但是我们并没有遇到血管壁剥离病例，不过有1例出现无症状蛛网膜下腔出血。在多数情况下，栓子多出现在人工抽吸的50 m l注射器中，而支架可能只是通过置换和移动血栓来促进凝血块的取出。此外，Solitaire FR取栓器不需要插入其他设备，可以显著减少手术时间，而且也缩短了发生症状至再灌注的时间间隔，这也可能是其减少围手术期并发症风险的重要原因。Solitaire FR取栓装置的另一个优势在于它可以在临时安置期间评估血管的通畅性。在临时放置单支架时，如果恢复顺行血流，目标血管腔明显，但支架取出后出现反复闭塞，可选择永久性单支架隔膜脱离。与其他颅内支架一样，双重抗血栓治疗也被推荐用于预防支架内延迟性血栓形成。但是在选择静脉溶栓治疗时，建议推迟抗血小板药物使用时间（至少24 h），以减少症状性颅内出血的风险。

总之，我们认为Solitaire FR支架取栓术是治疗AIS的有效方法，动脉再通率高，并发症发生率低。