颈动脉内膜斑块剥脱术围手术期护理体会

吴小莉 王 波 涂国龙 曹作为 夏 鹰

脑卒中是脑组织出血或缺血缺氧损伤导致的疾病，是导致人们死亡和残疾的主要原因[1～3]。根据临床表现分为缺血性和出血性两大类，缺血性脑卒中是最常见的类型，占75%～90%，致残率在70%～80%[4]。缺血性脑卒中是颈部或脑部血管狭窄或阻塞引起脑实质缺血缺氧导致的疾病。颈动脉狭窄是导致缺血性卒中的重要原因，目前的治疗方式包括预防及控制危险因素（包括吸烟、饮酒、高血压、糖尿病等）、药物治疗、静脉溶栓、机械取栓，以及颈内动脉内膜斑块剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）[5～9]。CEA通过切除增厚的血管内膜斑块，疏通血管，增加大脑血液供，同时切除血栓的来源，从而有效预防缺血性卒中。文献报道，CEA后缺血性卒中发生率降低了50%左右[10]。做好CEA治疗颈内动脉狭窄围手术期的护理，可以预防及减少手术相关的并发症。现就CEA围手术期护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015～2020年行CEA治疗的85例颈动脉狭窄的临床资料，其中男58例，女27例；年龄50～75岁，平均62岁。间断性头晕43例，短暂性缺血发作22例，口角歪斜、肢体乏力15例，认知障碍5例；单侧狭窄70例，双侧狭窄15例；合并高血压55例，糖尿病63例，高脂血症34例。排除心源性及颅内血管狭窄引起的短暂性缺血性发作。

1.2 检查方法 术前均行DSA、CTA、MRA及颈部+心脏彩色多普勒超声、脑灌注成像等检查，颈动脉狭窄程度在70%～95%，其中63例术前脑CT灌注成像显示低灌注。

1.3 结果 术后脑供血不足症状均有不同程度改善，未出现偏瘫、脑出血、脑梗死等严重并发症。术后B超证实颈动脉血流量明显增加；术后脑CT灌注成像证实脑组织灌注改善。术后随访1～2年，未出现明显并发症。

2 护理

2.1 术前护理①术后血压波动可能会引起脑出血或缺血性卒中，因此术前应常规监测血压，采取干预措施使血压维持在正常范围内。②术后血糖波动不仅导致伤口愈合缓慢，还会导致多种并发症，因此术前监测血糖，维持在7.0 ～11.0 mmol/L。③精确掌握术前血压计、血糖波动情况，为术后血压计、血糖的变化提供依据。④术前督促戒烟、戒酒，可减少术后脑梗死和远期并发症。⑤术前8 h禁饮、禁食，可有效防止误吸引起的吸入性肺炎。⑥锻炼深呼吸、有效咳嗽，可改善术后伤口疼痛，防止术后肺部并发症。

2.2 术中护理 因为CEA过程中需要阻断颈内动脉，阻断期间需要配合手术团队做好病人的血压监控及电生理监测。①血压监控：颈内动脉阻断时，为了提高脑灌注压，需要升血压，常规需要提高血压为基础血压的20%；结束时，颈动脉重新开放，为了防止脑过度灌注，又需要快速恢复到正常血压。②电生理监测：CEA过程中，需要密切观察肢体感觉和运动诱发电位的变化，如果体感和运动诱发电位的波幅下降大于50%，及时通知手术医生，采取相应措施（转流或升压）。③由于颈部解剖的特殊性，颈动脉周围神经分布尤为丰富，特别是与面神经颈支、舌下神经、喉返神经等关系极其密切，因此术中极易损伤，术中电生理监测能及时发现手术操作引起的神经损伤，以便立即采取干预措施，可有效避免颅神经损伤。④阻断颈内动脉血流的过程中，为防止血栓，常规需要肝素化，手术结束后再用鱼精蛋白中和肝素，可以减少术后伤口的渗血。

2.3 术后护理

2.3.1 呼吸困难和窒息 这是颈部手术后最危急的并发症，常常发生在术后48 h之内。这是因为颈部多疏松的结缔组织，术后常规使用抗凝药物易引起切口出血，形成血肿压迫气管，导致呼吸困难，甚至窒息。气管插管时间过长，拔除后引起喉头水肿也会引起呼吸困难。术后床边应常规备好气管切开包及清创缝合包，注意观察颈部伤口敷料渗液情况、引流液颜色及通畅程度。若病人感觉压迫感、呼吸费力，甚至感觉窒息、纱布渗血严重甚至活动性出血，及时通知医生处理。本文85例中，术后6例出现伤口活动性出血影响呼吸，及时发现通知医生后，重新紧急清创止血后好转。

2.3.2 脑过度灌注综合征 这是引起病人死亡的主要原因之一。一般病程较长，术前脑CT灌注成像显示有不同程度的低灌注，表明脑组织长期处于且可能耐受低灌注状态，手术干预使脑组织血流量增加，可能会引起头痛、癫痫发作等过度灌注症状。术后血压维持在正常状态可减少此类并发症，应严密观察病人神志、瞳孔等变化，一旦精神异常或癫痫发作，应立即通知医生处理。

2.3.3 缺血性脑卒中 可表现为偏瘫、感觉障碍、肌力减退等，严重者甚至造成大面积脑梗死，导致脑疝，需要随时观察病人神志、肌力等变化。本文85例中，术后5例出现肌力减退，立即通知医生急查头部CT和MRI明确病因，根据原因做出相应的处理。

2.3.4 颅神经损伤 由于颈部解剖的特殊性，颈动脉周围神经分布尤为丰富，特别是面神经颈支、舌下神经、喉返神经等关系极其密切，因此术中极易损伤颅神经。颅神经损伤的恢复是一个长时间的过程，术后严密观察有无吞咽困难、呛咳及耸肩无力等情况，一旦出现这些情况，及时通知医师，采取相应措施。2.3.5 出血性卒中 由于颈部血管狭窄部分内膜斑块切除后，脑组织供血增加，加上抗凝药物的使用，易导致出血性卒中，多表现为意识障碍、头痛、肢体偏瘫等，术后应注意控制血压在正常范围内，严密观察病人意识状态，一经发现，立即通知医生，急查头部CT明确及指导下一步治疗。

3 讨论

一直以来，脑梗死的治疗永远是关注的重点，而CEA则是把关注的重点前移，即预防。CEA是目前预防缺血性脑卒中最有效的外科干预方式之一，手术的成功是疗效的保证，而完善的围手术期有助于减少手术并发症，提高手术疗效。