Chiari畸形Ⅰ型临床表现的研究进展

王煜文综述 石长斌审校

Chiari畸形Ⅰ型（Chiari malformation typeⅠ，CM-Ⅰ）是一种小脑扁桃体通过枕大孔疝出至椎管的先天性发育异常，分为家族性和散发性[1]。CM-Ⅰ的发病率在0.56 %～1%，其中儿童发病率在0.6 %～1%。由于CM-Ⅰ在病理生理、临床表现和治疗反应上表现出很大的异质性，而且，临床表现缺乏特异性，因此，很难单纯通过临床表现进行诊断，目前CM-Ⅰ的检查手段极为有限，极易误诊。本文对CM-Ⅰ临床表现研究的新进展做一综述。

1 遗传学特征

CM-Ⅰ的遗传学机制不明。目前，已知的致病基因是位于15号染色体上的纤维蛋白1和9号染色体上的一个位点[2]。其他潜在的致病基因位点包括Ras-MAPK和PI3-AKT通路的组成部分[3，4]。目前，针对家族性CM-Ⅰ的研究较少，且临床表型与基因型的关系尚不明确[1]。但研究显示，CM-Ⅰ具有明显的家族聚集性，且与散发性相比，家族性病人虚弱以及注意力集中困难的发生率更高，原因尚不清楚[5]。携带CM-Ⅰ基因的亲属，甚至是同卵双胞胎是否会更有可能出现类似的临床症状，可能是一个新的研究方向。

2 影像学检查

2.1 CT CT对CM-Ⅰ诊断的准确率不高，主要用于检查是否存在颅颈交界区骨结构异常，并提示是否需要进行枕颈融合或脑干腹侧减压[6]。

2.2 MRI

2.2.1 常规MRI MRI是CM-Ⅰ诊断的金标准，可以评估CM-Ⅰ病人脊髓受压程度并显示髓内水肿，但单纯通过小脑扁桃体疝出无法解释CM-Ⅰ严重的临床症状[7]。Seaman等[8]应用常规MRI对CM-Ⅰ进行第四脑室体积与临床症状严重程度的相关性分析，发现第四脑室体积增大与临床症状的严重程度存在相关性。该研究首次发现CM-Ⅰ存在第四脑室结构改变，并且填补了影像学结果与临床症状相关性研究的空白，指出了未来可能的研究方向，例如为研究发病机制拓展了新思路、出现哪些临床症状更适合外科干预、找到其他的影像学评估标准，以期进一步进行个体化管理。

2.2.2 特殊序列MRI目前，先进的MRI技术，如相位对比MRI（phase-contrast MRI，PC-MRI）和弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI），是研究CM-Ⅰ复杂的临床症状和病理生理机制的重要手段。PCMRI研究的是动态过程，而非静态解剖学特征。目前，多项研究显示CM-Ⅰ的临床表现与术后症状的改善与脑脊液动力学改变相关[9]。DTI可用于定性和定量测量脑疾病中白质结构微观完整性和功能障碍[10]。目前，多项研究证实，通过DTI技术将CM-Ⅰ与健康人群进行对比，发现CM-Ⅰ脑干和脊髓空洞水平的各向异性、轴向扩散系数等与健康人不同，这些参数的变化与神经症状、小脑扁桃体疝出的程度以及脊髓空洞的大小具有相关性，并且在手术减压后接近对照组水平[11，12]。DTI弥补了常规MRI识别早期脊髓损伤灵敏度较低、难以对脊髓损伤的微结构进行识别的缺陷，有助于量化CM-Ⅰ脑内白质区的组织学改变，并可能前瞻性地预测CM-Ⅰ术后临床症状的改善程度。

2.3 其他检查方法 近年来，单光子发射计算机断层扫描以及质子位移化学成像，也被用来评估与颅内压力变化相关的疾病。研究发现，当有颅内损伤时，乳酸峰值升高，因此，或许可通过研究CM-Ⅰ小脑和脑干微结构改变，进而对临床症状进行分析。展望未来，这些先进的影像学技术很有可能列入CM-Ⅰ术前评估和术后管理的指南。

3 临床表现

CM-Ⅰ的主要临床表现包括颈枕疼痛、头晕、耳鸣、恶心和眼震等，这些症状是由于脑脊液循环受阻、脑干及小脑（包括颅神经）受压迫导致功能障碍所致。

3.1 脑脊液循环受阻 由Valsalva动作引发的头痛属于脑脊液循环受阻相关的症状，是成年病人最常见的临床症状[7]，原因可能是脑脊液通路阻塞，导致颅内压一过性升高引起的。

3.2 脑干功能障碍 儿童病人最常见的临床症状是中枢性睡眠呼吸暂停或喂养困难[13]。这可能是因为难以对儿童进行头痛的评估和定位，导致患儿在出现严重神经功能障碍时才被予以重视。而成人多表现为声音嘶哑或吞咽困难。

此外，由外伤诱发的急性CM-Ⅰ发作，也表现为脑干及脊髓功能障碍[14]。对急性CM-Ⅰ的临床随访显示，存活病人的预后良好，大多数病人的临床症状在术后得到显著缓解，甚至完全消失[14，15]。虽然目前针对CM-Ⅰ的大样本研究中尚无猝死或急性神经恶化的事件报告，但是临床上仍需提高警惕。

3.3 脊髓空洞症 根据文献报道，脊髓空洞症是与CM-Ⅰ相关的最常见的病理改变。但在小于3岁的儿童病人中相对罕见，在3岁及以上的儿童中更为常见。这可能是因为空洞需要时间发展，且其相关症状出现的相对较晚。脊髓空洞症最常见的临床表现为痛温觉障碍，儿童病人还表现为左侧脊柱侧凸和单曲[16]。这一症状在有CM-Ⅰ家族史的儿童中发生率高达3%。目前，对青少年的筛查建议仅针对特发性脊柱侧凸，还没有针对CM-Ⅰ脊柱侧凸的指南。因此，未来在患有脊柱侧凸的儿童的诊疗中，应当有意识地完善影像学检查，避免脊髓空洞的漏诊。

3.4 神经心理功能障碍 最近的研究表明，小脑除了参与运动的协调外，还可能参与高级认知和情感任务[17]。因此，针对CM-Ⅰ神经心理功能障碍的研究成为热点。有学者对青少年进行调查发现，约1/3的病人存在执行功能障碍，并随后提出青少年病人中诊断出精神障碍的频率变得越来越高[17～21]，智力低下和发育迟缓也可能与CM-Ⅰ有关[21]。

尽管早有研究表明手术减压前后CM-Ⅰ的神经心理功能障碍表现与健康人不同[19，20]，但是直到2020年，Almotairi等[22]才首次对手术干预后神经心理功能障碍表现的变化进行了研究，结果显示手术不仅改善了神经心理功能障碍，还提升了病人的生活质量。

CM-Ⅰ病人最突出的神经心理功能障碍是视觉和空间领域的认知缺陷，其次是继发于小脑功能障碍的语言障碍[23]。有学者发现，在控制了焦虑-抑郁症状的影响后，CM-Ⅰ病人仍然存在认知功能障碍，视觉空间分析能力更差，社会认知功能降低[23～25]。

目前，尚没有足够的证据能够解释CM-Ⅰ如何引起神经心理功能障碍，未来的研究应当聚焦于阐明CM-Ⅰ的小脑解剖及影像学改变和神经心理功能障碍之间的关系。通过定义一些经过适当设计的临床试验或者经过验证的神经心理功能测试，以解决一些最基本的问题，譬如CM-Ⅰ病人的神经心理功能障碍与颅后窝压迫是否存在相关性。

4 未来的展望

目前，CM-Ⅰ的关注焦点是手术方式的选择和比较，而忽视了对于临床症状的研究。事实上，临床症状的研究对于CM-Ⅰ的治疗有着重要的意义。有研究显示，入院时伴有头痛和脑积水的CM-Ⅰ病人住院时间显著延长[26]。目前，对于CM-Ⅰ临床症状产生的机制以及临床评估的研究才刚刚起步，DTI等先进的影像学技术或许可以为研究颅内不同脑区的微结构异常与CM-Ⅰ病人神经心理功能障碍的关系方面提供更多的支持。Luciano等[27]报道的“通用数据元素”项目的目标就是采用一种更加标准化的CM-Ⅰ的研究方法，以便进行临床研究的试验设计、数据共享、回顾性分析以及全球研究人员之间一致的数据共享。相信随着基础研究的不断深入以及新技术的普遍应用，对于CM-Ⅰ的临床表现的认知会不断加深，而这对于CM-Ⅰ的研究有着重要的临床指导意义。