基于“脏腑别通”理论探讨针灸治疗小儿遗尿症

蒋玉英 楚佳梅* 包烨华

“脏腑别通”又称“脏腑旁通”“脏腑相通”“经络别通”等，是指脏腑间存在的一种区别于“脏腑相表里”的对应联系，即为“肺与膀胱相通”“心与胆相通”“脾与小肠相通”“肝与大肠相通”“肾与三焦相通”［1］及“心包络与胃相通”。现存明代李梴的《医学入门》一书中转引《五脏穿凿论》记录脏腑相别通关系，以及提出从两相通的脏腑一方入手，治疗另一方脏腑疾病的方法，如“心病怔忡宜温胆为主；胆病战栗癫狂，宜补心为主”。“脏腑别通”扩展脏腑之间的联系，为临床诊治疾病提供一种新的思路。作者在临床中见师者以“脏腑别通”理论指导针灸治疗小儿遗尿症，收获捷效，深受启发。本文从“脏腑别通”理论分析小儿遗尿症的病因病机，指导针灸治疗小儿遗尿症的选穴，以冀开拓临床中小儿遗尿症的治疗思路。

1 小儿遗尿症的病因病机

小儿遗尿症，西医称为“儿童夜间遗尿症”，>5岁儿童在3个月内在睡眠中发生尿床行为，平均>2次/周，即可诊断。我国小儿遗尿症总体患病率为4.8%，5岁儿童遗尿患病率达15.2%［2］。长时间尿床会造成患儿自卑心理、睡眠障碍、注意力涣散、尿路感染等问题，严重影响患儿身心健康发育［3］。小儿遗尿症，中医又称“遗溺”“尿床”“夜尿”等，是一种尿液异常排泄的疾病。《内经》最早提出“膀胱不约为遗溺”的病机，病位在膀胱。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”［4］。水液代谢、尿液生成和排泄，与肺、脾、肾三脏关系密切，影响其中一环，均可导致小便的异常排泄。小儿形气未充、脏腑娇嫩，或因先天不足、后天失养及情志失调等，尤易导致肺、肾、脾三脏功能失调，使水液排泄异常、膀胱失约，发为遗尿。

2 基于“脏腑别通”理论探析小儿遗尿症及其针灸治疗

蒋佳等［5］总结肺经穴治疗其相通脏腑的膀胱腑病、膀胱经病的经验，论述应用“脏腑别通”理论之“肺与膀胱相通”指导治疗气化不利的膀胱腑病的中医理论依据，提出在针灸治疗膀胱病时，应重用与膀胱相别通肺经之腧穴，亦可两经配伍取穴治疗。故此，临床上运用针灸治疗小儿遗尿症时，亦可从“脏腑别通”理论切入其病机，能更有针对性地调理责任病脏。以下将从“肺与膀胱相通”、“肾与三焦相通”、“脾与小肠相通”三方面分析小儿遗尿症的病机机理，探讨针灸治疗小儿遗尿症。

2.1 基于“肺与膀胱相通”治疗小儿遗尿症 肺与膀胱在津液代谢上相辅相成，此为一通：肺脏为“水之上源”，主治节；肺气的宣发肃降输布津液，肃降其浊者至膀胱，成为尿液而排泄体外，肺的气化正常是膀胱主贮藏和排泄尿液的前驱条件。《脾胃论》中提到：“如小便遗失者，肺气虚也。”指出肺气虚可直接导致膀胱功能失常而遗尿。小儿肺脏稚嫩未充，肺气虚不能制下，宣发肃降功能失调，而出现膀胱排尿失利或失约，临床上遗尿患儿常可见咳嗽、咳痰、气喘、少气懒言等肺系症状。另一方面，小儿遗尿患者常伴肺卫表证的症状，这是因为肺与膀胱同属表，在卫阳布散这生理功能中，相互影响，此为二通。肺主皮毛，肺气宣发，敷布精微至全身，又宣发卫气于皮毛、腠理之表，防御外邪；膀胱经敷布阳气于体表，为三阳经之表，六经之“藩篱”；两经均属表，共同起到发散卫阳以温煦分肉、腠理，固护卫表，抵抗外邪。小儿肺气虚，易感邪气，卫表受损，影响同在表的膀胱经，经病传于腑，最终肺与膀胱同病。故临床中见遗尿患儿常伴见汗多、皮疹、鼻塞流涕、易感冒等症状，且遗尿症状可在感冒时加重，应调补肺气以治之。

针取膀胱相通的肺经腧穴治疗遗尿的先例早在《灵枢·经脉篇》中就有记载：“手太阴之别，名曰列缺，其病虚则欠呿，小便遗数。”亦有《备急千金要方》：“关元、中府、神门主遗尿”。因此，对于遗尿伴有肺系症状者，选取列缺、中府治疗尤宜。有学者总结临床经验，发现祛除遗尿患儿伴随的肺卫表证，能达到“启上闸，化肺气，宣上即利下”的目的，即肺卫之表证得解，遗尿自缓［6］。肺经尺泽穴与膀胱经至阴穴同取亦可有效治疗小儿遗尿，尺泽为肺经之合穴，《难经·六十八难》指出：“合主逆气而泄。”其中“泄”即包括遗尿、小便数等［7］，尺泽五行属水，应于膀胱水腑，可宣肺利水；至阴为膀胱经的井穴，五行属金，其性应于肺，可通鼻窍不利；两穴合用，寓金水相生，可宣肺通窍，固脬利尿；两经穴合用，两相通经络气机相互影响，既可恢复肺经气化，解其肺经之兼症，又能双管齐下，疏利膀胱经气机，约束膀胱开合，这很好地切合了遗尿的病机。

2.2 从“肾与三焦相通”治疗小儿遗尿症 “肾与三焦相通”表现在维持水液代谢正常运行中。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，決渎之官，水道出焉”［4］。若三焦气化失常，必影响肾主水之功能，从而导致遗尿的发生。另外肾与三焦在原气的生成和运动过程中联系密切。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”三焦又是原气运行的通道，而原气得于先天，藏于肾中，为“肾间动气”［8］，三焦将原气从肾中布施到各个脏腑，激发和调控人体各项生理机能活动运行。《黄帝内经灵枢集注》曰：“三焦乃少阳之相火，生于肾阴……总属一气耳。”更是认为三焦之气为少阳相火，根于肾阴，同属一气。肾与三焦生理相联，病理必然也相互影响。《诸病源候论·三焦病候》指出：“三焦之气不足，则寒气客之，病遗尿……”［9］三焦相火之气不足，肾必受累，体内寒气凝滞，阴盛阳衰，肾阳不能温养，故膀胱失约而遗尿。此类患儿夜间遗尿，小便清长，甚则一夜数次，遗尿病程长，并多伴肢冷畏寒，面色少华，舌质淡，苔白滑，脉沉无力。故治疗时应注重调和三焦。

三焦募穴石门可调理三焦气机，亦能固肾利水，主治遗尿，这也是肾与三焦治疗相通的佐证。针灸治疗膀胱疾病常选用三焦之下合穴委阳与肾气输注的肾俞两穴相配［10］，“合治内腑”，委阳增强其三焦的气化作用，与相通脏腑的背俞穴配合，起到补肾固本、化气行水的作用。因此，治疗下元虚寒遗尿患儿时，亦可借鉴此经典配伍，以疏利三焦气机，助益温肾利水。所谓“五脏有疾，当取之十二原”，也可选取三焦经之阳池穴配合太溪穴治疗小儿遗尿，三焦为少阳相火，可辅助肾阳的激发；太溪滋养肾阴，两穴相配合使肾气阴阳平衡，膀胱开合有度，遗尿得止。作者在临床中对伴有四肢冰凉、怕冷的遗尿患儿，以艾条灸其阳池穴，能起到快速温暖四肢，补其阳气之效，且患儿更易配合。

2.3 从“脾与小肠相通”治疗小儿遗尿症 刘友章［11］引经据典，斧正小肠为主要发挥将水谷化为精微功能的脏腑，脾主升清将精微转输到五脏六腑，化生气血，以充养四肢百骸，再为小肠提供营养基础，保障小肠“受盛化物”的功能正常。由此可见小肠与脾的在水谷运化中互为前提，相互影响，体现脾与小肠相通。《诸病源候论·虚劳小便难候》云：“水行于小肠，入于胞而为溲便［9］。”水液可经小肠渗入膀胱，成为尿液，故小肠分清别浊的功能也影响二便的正常排泄。因此小肠本病，会出现水谷运化及溲便失常，表现为尿频短、尿闭、尿血、小便自利、大便水谷利、大便后血、宿食等症状。小肠病必累及脾，脾虚不能升清，津液下走肠道、膀胱，水乱二便，排泄时脾气不能固摄水道，膀胱开合失度而遗尿。脾虚证遗尿患儿多见小便频数，面色少华或萎黄，神倦乏力，纳呆，完谷不化，便溏等症。一方面脾虚症的遗尿患者常伴有小肠病兼症，可直接调治小肠治疗其症，另一方面，刺激小肠气机，能进一步促进脾气的生化。治疗脾虚证小儿遗尿以脾经与小肠经穴配伍，选取阴陵泉、腕骨穴等穴，双管齐下，健脾利水，恢复二便正常排泄，同时改善遗尿及便溏等症状。关元穴是治疗小儿遗尿的主要穴位之一［12］，关元为小肠经之募穴，可温小肠之火而补脾阳，为温阳要穴，可针刺，亦可配合艾条或隔附子饼灸，以改善小肠寒、脾阳虚的不足，而止遗尿。

3 遗尿验案

黄某，女，6岁。2019年7月15日初诊，主诉“夜间遗尿3年余”，曾服用去氨加压素片0.1~0.3 mg，1次/d治疗半年，无好转。来诊时仍每夜遗尿1~2次，小便清长，天冷时遗尿加重，伴白天尿频，色清，大便溏稀，1~2次/d，平素寐深，发育稍迟缓，肢冷畏寒，面色苍白，舌淡红，苔白，脉沉细。辅助检查：血常规、尿常规未见异常；腰骶X片未见隐性脊柱裂。中医诊断：小儿遗尿症下元虚冷证。治拟调和三焦，温肾止遗。处方：中极、石门、阳池（双）、外关（双）太溪（双）及取三焦经循行上的董氏奇穴中白、下白。手法：捻转补泻，中极、石门、太溪行补法，外关穴平补平泻，阳池穴以艾条雀啄灸，中白、下白倒马并用，每次只取单手，交替使用。治疗前嘱患儿排空小便，针刺后每隔10 min行针1次，留针30 min，隔日1次。患儿第一次针灸治疗完成后即手足温暖，治疗第7次后遗尿消失，大便成形，又巩固治疗3次。后随访半年未复发。

4 结语

综上所述，治疗小儿遗尿症时可以“脏腑别通”理论指导针灸治疗：取肺经穴恢复膀胱气机以止遗，取三焦经穴调和三焦而固肾利水以治遗尿，小肠经穴配伍脾经穴加强健脾利湿治疗遗尿，这也符合下病上治的治疗原则。通过调节别通脏腑的气机，来调治本脏腑病损，或通过相别通两经络配合取穴，同时调节两经的气血，共同促进，而收双重调治之效，能增加对小儿遗尿的疗效，并可兼治患儿的伴随症状。这也为临床治疗小儿遗尿增加更多可供选择的穴位及方法。“脏腑别通”理论扩充了中医的藏象理论，可拓展对腧穴和经络的主治作用的探索和研究，故笔者简做探讨，抛砖引玉，以寄同侪。