侧腹壁疝的临床特点及治疗分析

喻凯 龚道军* 庄波 陈俊 陈军强 俞世安

侧腹壁疝是发生于第12肋和髂嵴之间的腹侧壁疝，包括腰疝和髂骨旁疝。95%的侧腹壁疝发生于“腰上三角”和“腰下三角”，大部分原发性疝和切口疝位于腰上三角，而先天性疝常发生于腰下三角，另外5%发生部位与上述两个三角无关，称为“弥散型”疝［1］。发生于“腰上三角”“腰下三角”及“弥散型”疝均属于腰疝，而髂骨旁疝罕见报道。侧腹壁疝是一种少见的腹外后侧腹壁疝，从首次报道到现在约300例，多以个案为主［1-2］。该区域由于肋骨及骨盆边缘位置限制补片固定的选择，对于普外科医师是一个有力的挑战。本文回顾性分析8例侧腹壁疝患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年7月至2020年1月本院收治侧腹壁疝患者8例，其中男2例，女6例；年龄50~83岁，平均年龄（63.75±12.15）岁；病程7 d~6年，平均病程18个月；体重指数（BMI）21.08~31.43 kg/m2，平均BMI（25.16±3.07）kg/m2；右侧5例，左侧3例；本组原发性侧腹壁疝3例，医源性5例。8例患者均可见侧腹壁区大小不等肿物，立或增加腹压后肿块明显，疝环直径为3 cm×3 cm~10 cm×15 cm。术前CT提示腰背部或髂骨旁局部肌层缺损或薄弱，疝囊内见脂肪组织或肠管。本组腰上三角疝5例，弥散型疝2例，髂骨旁疝1例。

1.2 方法 所有患者均采用补片修补术。其中2例腰上三角疝取原手术切口，1例原发性腰上三角疝取以肿块为中心斜切口，5例选择腹腔镜下修补。3例开放手术均采用健侧卧位，打开疝囊后见网膜组织或肠管，充分游离腹膜后间隙，关闭腹膜，其中2例于腹膜后间隙放置补片，同周围肌肉筋膜固定后缝合关闭疝环缺损（开放Sublay术）；1例于拉拢闭合疝环后，游离皮瓣，将补片贴于疝环周围肌肉筋膜表面，间断缝合固定在筋膜上（开放Onlay术）。其中5例患者采用腹腔镜补片修补术。套管围绕疝环以三角布局为基础，根据需要增加。患者取健侧卧位，抬高患侧。3例患者采用腹腔镜下IPOM术，分离切断疝环周围黏连组织，回纳疝内容物，分别见疝环大小约4 cm×4 cm（髂骨旁疝）、10 cm×7 cm（弥散型疝）、15 cm×10 cm（弥散型疝），因后两者缺损较大，拉拢缩小疝环后，选择防黏连补片，补片大于疝环周围3~5 cm，将补片放置腹腔前，在补片粗糙面外周预置6根2-0 Prolene线，用引线器将预置线两端拉出腹壁，使补片紧贴腹壁，用Prolene线继续间断缝合固定补片。2例选择腹腔镜下Sublay术：全腹膜外补片修补术（TES）；经腹腹膜外补片修补术（TAS）。TAS：在疝环上方3 cm处切开腹膜，充分游离腹膜后间隙，关闭疝环缺损，在腹膜后间隙放置补片，缝合固定补片，关闭腹膜。TES：于腹横肌后腹膜前间隙建立通道，钝、锐性分离交替回纳疝囊，用2-0 Prolene线间断缝合关闭疝环缺损，在此分离间隙内放置补片，与周围肌肉筋膜组织固定。

2 结果

本组8例患者顺利完成侧腹壁疝修补术，术后均恢复良好，无切口感染，术后无牵拉疼痛感，临床症状消失。出院后定期门诊随访、电话随访，平均随访时间12.83（4~22）个月，随访至2020年5月未复发。

3 讨论

侧腹壁疝属于腹壁疝的一种，在临床上并不多见，占腹壁疝的1%~2%，嵌顿风险为25%［1，3］。侧腹壁疝按病因分为先天性和后天性两类，先天性多发生在婴儿，为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良所致［1］。后天性侧腹壁疝分为原发性和继发性。原发性侧腹壁疝与多种高危因素促使腹腔内容物疝入腰上三角相关，如高龄、肥胖、慢性咳嗽、局部肌肉薄弱萎缩、脊髓灰质炎等［1-2］。继发性侧腹壁疝包括外伤性及医源性侧腹壁疝。外伤性侧腹壁疝随着交通事故的增多较数十年前变得更为常见，且薄弱突出的范围较广，常较弥散或位于腰下三角，可能与急刹车后安全带引起的损伤有关。尽管目前腹腔镜和血管腔内手术有明显进步，但侧腹壁切口疝的发生率仍达20%~30%［1］。由于腰上三角为人体解剖薄弱区，常被选为主动脉、肾脏、肾上腺、腹膜后等侧腹壁开放手术的入路，使三角区更加薄弱，增加疝的发生率。因此，预防侧腹壁切口疝的发生需对该区域的解剖有深入理解，避免周围组织结构损伤和重视该区域的重建是预防的关键。本组3例原发性侧腹壁疝均有高危因素，如高龄、肥胖等，其余5例均有手术史，考虑医源性侧腹壁疝。

侧腹壁疝患者主要临床表现为腹后外侧出现可复性包块，常有腰背部胀痛感。病史询问中应注意高危诱因，如肥胖、明显消瘦、咳嗽、前列腺增生、外伤或手术史等。查体应让患者站立或患侧卧位，注意手术瘢痕、可否回纳、疝环缺损大小、疝内容物及距髂嵴距离等。术前应注意鉴别真性侧腹壁疝和假性侧腹壁疝。假性侧腹壁疝也被称为腹壁膨出，常由于脊髓损伤或腹壁神经损伤所致，一般不需外科手术。因此，鉴别侧腹壁有无真正的缺损很重要。术前CT能清楚鉴别腹壁膨出和真性疝缺损，明确缺损的范围、位置、肌肉层次及疝内容物等［4］。此外，部分真性缺损合并假性疝患者尽管已行真性疝修补，但术后仍可能出现腹壁膨出，因此，术前告知这种预后非常重要。术前精准评估是选择最佳手术方式和取得良好预后的关键。

侧腹壁疝无法自愈，一旦确诊应及时手术［3，5］。由于创伤或原手术不同，使继发性疝变得多样化，外科医师很难找到适用所有侧腹壁疝的修补技术。与其他腹壁疝不同的是侧腹壁疝修补中肋骨及骨盆限制补片的放置与固定，骨盆及后腹膜的血管神经结构增加术中出血、神经损伤、术后慢性疼痛等风险。这些解剖特点使侧腹壁疝的修补变得更加困难。因此，在临床工作中应根据患者外伤或手术干预史，结合缺损位置、大小及侧腹壁解剖结构的限制制定个体化手术方案。

侧腹壁疝的修补理论与其他腹壁疝是一致的。最传统的修补法是自体组织修补（Dowd手术）［6］，将缺损的肌肉筋膜叠瓦状缝合修补缺损。这种修补术张力高、术后疼痛明显及复发率高，目前单纯缝合技术已较少使用。随着无张力补片修补术优越性的显现及推广，这种修补方法在侧腹壁疝中也取得较好的效果。根据补片放置的位置不同，可分为：（1）肌前置网修补法（Onlay术）［7］：即将补片缝合固定于腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜表面，加固缺损的肌肉筋膜。由于皮下组织分离范围较大，术后易血清肿，皮肤菌群或浅表感染可能扩散至补片区域，理论上Onlay法感染风险增加。另外，补片易被腹压推起，增加疝复发的可能性，目前使用较少。但Onlay术对患者心肺功能及腹腔干扰相对小，手术相对简单，手术时间短，因此适合于心肺功能较差且疝环较小的患者。本组1例患者疝环较小，但有高血压和脑梗病史，因此短、平、快的Onlay术更适合该患者。（2）肌后间隙或腹膜外间隙补片修补法（Sublay术）［8］：将补片放置于肌后腹膜外间隙，亦称Rives-Stoppa术，根据Pascal流体静力学说，利用腹内压均匀分布在整个补片上，通过腹压稳定补片，补片紧贴腹肌，便于结缔组织与其嵌合，使补片永久固定于腹壁内而加固腹壁；补片覆盖超过缺损边缘，相当于腹内压对补片周围一圈产生缝合效应，有效防止疝复发。有学者提出将补片放在腹膜外间隙是目前修补切口疝最理想的方法［9］。本组2例患者采用开放Sublay术，但随着腹腔镜技术在前腹壁切口疝中应用的成熟及推广，通过腹腔镜修补侧腹壁疝的报道逐渐增多。腹腔镜Sublay术根据入路不同分为TAS和TES。与开放手术相比，腹腔镜手术避免广泛分离肌肉，减轻术后疼痛，缩短术后住院及恢复时间。对于疝环较大，TAS、TES比较困难，腹腔镜下修补更具有技术性挑战。（3）腹腔内置补片修补法（IPOM）：将补片置入腹腔内，将补片悬吊固定于腹壁上，补片边缘超过缺损筋膜5 cm。采用该法修补时，补片材料应具有防黏连特性，腹腔镜下IPOM术比开放更具优势［10］。对于巨大侧腹壁疝，有时腹腔镜与开放杂交修补手术结合了两者优势，可以减少手术难度，缩短手术时间，同时可切除原手术疤痕、多余皮肤和皮下组织，腹壁的塑形和重建是全腹腔镜下修补所达不到的效果。本组3例患者采用腹腔镜下IPOM术，其中2例疝缺损相对较大，腹腔镜下缝合缩小疝环后放入补片，将补片与缺损充分重叠；另1例髂骨旁疝，由于髂骨边缘限制补片放置，因此我们选择腹腔镜下IPOM术。

患者体位是手术成功的关键。侧腹壁疝患者一般选择侧卧位，抬高患侧，疝内容物可能因重力回纳腹腔。术中应对邻近的盆腔血管、神经和输尿管保持警惕，侧卧位可能因解剖扭曲更易导致损伤。由于侧腹壁的特殊解剖位置限制，不管选择何种手术方式，作者在固定补片时不可低于髂耻束以避免伤及神经血管，后方不能越过腰大肌的外侧缘，上方可与肋缘缝合固定，避免固定到膈肌上。无论选择方法，均以完整覆盖疝缺损为目标，缝合固定不是必须在补片边缘，如固定困难可以更靠近中心缝合。

侧腹壁疝是一种少见病，外科医师对于修补该区域的腹壁缺损缺乏经验，解剖位置的限制对外科医师是一个挑战。侧腹壁疝的修补中，补片放置的最理想层次也值得进一步探讨。无论选择何种方法，手术最终目的是：（1）防止疝引起的并发症；（2）尽量恢复腹壁功能；（3）减少术后并发症及复发。由于每位患者缺损情况均不尽相同，疝外科医师应综合患者疝缺损情况和可能影响手术结果的合并症，制定个体化的手术方案。