辅助检查技术在前庭性偏头痛诊断中的应用

郑雯静 张丽萍*

前庭性偏头痛（Vestibular Migraine，VM）由Dieterich和Brandt在1999年首次推荐使用［1］后一直沿用至今。VM发病机制尚不明确，目前参考2012年Bárány学会和国际头痛学会发布的VM诊断标准［2］，根据既往发作史、临床表现、发作持续时间等进行诊断，因临床个体之间、个体不同时期间差异较大，有时鉴别较为复杂，常与梅尼埃病、耳石症等其他前庭发作性疾病混淆，需依靠辅助检查技术进行排除、鉴别及辅助性诊断，本文对几种与VM相关的辅助检查技术的应用研究进展综述如下。

1 前庭功能检查

1.1 前庭诱发肌源性电位（VEMP） VEMP是一种评估耳石器（球囊和椭圆囊）功能的方法［3］，现有两种类型：一种是颈性前庭诱发肌源性电位（cVEMP），记录在胸锁乳突肌，主要反映球囊-前庭下神经传入通路；另一种是眼前庭诱发肌源性电位（oVEMP），通常记录在下眼睑下方，与椭圆囊-前庭上神经通路有关，主要反映前庭交叉眼反射。SÜRMELI等［4］经初步研究发现其实验中的32例听力正常的VM组患者，cVEMP的p13-n23振幅值结果在发作期较缓解期下降，但与无先兆偏头痛组、健康对照组潜伏期差异无统计学意义，认为cVEMP可用作判断VM发作期的诊断指标，但尚无法作为确诊指标。

回顾性研究报道在VM患者存在双侧正常的cVEMP的情况下，单侧缺失或异常的oVEMP可以为VM的诊断提供电神经诊断支持［5-6］。频率振幅比是VEMP检测中的重要指标，张永春等［7］使用测试频率分别为1000 Hz及500 Hz短纯音比较梅尼埃病（MD）患耳组、VM组等各组oVEMP振幅和频率振幅比，发现MD与VM的频率振幅比值差异有统计学意义，二者频率振幅比临界点为0.93，灵敏度为77%，特异度为93%，MD患耳组在oVEMP 1000/500Hz频率振幅比与VM组比较存在显著的增高。这有助于VM和MD这两种疾病的鉴别。同时越来越多的研究开始讨论VEMP在鉴别VM和MD中的作用［8-9］，INOUE等［10］认为oVEMP气导可能最有助于将VM与MD作为一个整体进行区分。oVEMP和cVEMP反应的不同模式，特别是其纵向评估，未来可能在VM的鉴别诊断发挥重要作用［9］。

1.2 视频头脉冲试验（vHIT）和冷热试验 vHIT是一种高频前庭诱发试验，可以通过对前庭-眼动反射（VOR）慢相的增益值和代偿性扫视结果来判断患者半规管动态的功能状态［11］，临床被广泛用于中枢及外周前庭疾病的诊断。范卫平等［12］发现相对于后循环缺血患者，VM患者VOR慢性增益值更低，而代偿性扫视阳性率更高，可应用于两者的鉴别诊断。王雯等［13］报道40例VM患者同时行vHIT和冷热试验，其vHIT异常率为20%，有3例单侧和5例双侧VOR增益下降，单、双侧vHIT异常率差异无统计学意义，与前庭神经炎患者相比，两者低频损伤均多于高频，但VM半规管的高低频前庭功能受损程度较轻，且易发生垂直管损伤。

冷热水试验是通过温度刺激半规管诱发和观察前庭反应的检查方法，在临床被广泛使用。多数VM患者表现为冷热试验正常，只有少部分会有异常［14］，其异常表现为单侧半规管轻瘫或双侧反应低下，单侧异常率高于双侧［13］，且冷热试验反应弱的一侧常与VOR增益明显下降侧一致。但有时冷热试验可能与vHIT结果不符，HANNIGAN等［15］对600多名门诊眩晕患者进行回顾性分析，比较vHIT和冷热试验的结果，>94%的患者两者结果一致，而5.9%的患者表现出两个测试结果不致。目前冷热试验（0.003 Hz）常以互补的方式与vHIT（2~5 Hz）用于外周前庭功能的频率选择性测试［16-17］。有关试验显示［18］，MD较VM患者的冷热试验和vHIT异常的发生率明显更高，同时YILMAZ等表示虽然患者对vHIT耐受更好，但不能完全替代冷热试验。两种检查联合应用可以提高VM患者前庭功能异常的检出率。

2 脑干听觉诱发电位（BAEP）

BAEP常用于评估中枢神经和听觉系统疾病中耳蜗至脑干的听觉通路的功能障碍［19］。一项研究通过对发作期78名VM患者行BAEP检查和认知功能评估［20］，结果显示VM组有47例BAEP轻度异常，异常率为60.25%，且女性患者占多数，其BAEP中I、III和V波的峰值潜伏期比偏头痛组和对照组峰值潜伏期更长（P<0.05）。另一项国外的试验也反映VM较偏头痛患者而言，ABR中的V波峰值潜伏期显著延长（P<0.05）［4］。这表明VM比偏头痛患者具有更严重的脑干功能障碍，提示听觉神经功能下降可能是VM的原因之一，表明在一定程度上BAEP可以提示VM的发病机制。

3 经颅多普勒超声（TCD）

TCD是一种无创的、可以实时评估颅内血流模式的诊断方法，被广泛应用，尤其是栓塞监测和评估血管舒缩反应［21］，可以提供有关脑血管缺血的病理生理学的重要信息。发作时血管功能改变目前被视为是VM患者脑功能异常的继发表现［2］，孙玙等［22］研究发现多数VM患者TCD血流速度不稳定及不对称，以血流速度增高为主，占所有参与实验VM患者60%，同时伴有频谱形态和血流因素的改变，并指出脑电图+TCD联合检测的异常率高于单项检测，其比率为89.7%，明显高于健康对照组9.5%，可用于VM临床的初筛。

另外，在既往研究中偏头痛被证实与心脏右向左分流（RLS）存在紧密联系［23］，TCD发泡试验常用于识别RLS，虽然VM发作时可表现为偏头痛，但目前相关实验尚未能证明VM患者的RLS发生率与正常人群差异有统计学意义［24］。目前国内外对这方面的研究较少，仍需要进一步扩大研究。

4 纯音听阈测定（PTA）

部分VM患者会伴随耳鸣、耳闷、听力下降等耳蜗症状［25］，一项针对46例可疑VM、60例确诊VM和60例MD患者的冷热试验和听力检测研究表明［26］，已确诊和可疑的VM患者主要表现为高频的听力下降，且两者差异无统计学意义，但听力损失较MD患者发生率低、程度较轻且进展缓慢。另有一项对VM患者平均长达9年的随访研究提示［27］，仅有18%的患者出现轻度双侧感觉神经性听力减退。因而临床难从一次的听力结果对复杂的MD和VM进行诊断，需动态监测患者的听力变化［28］。

5 核磁影像学

5.1 磁共振成像（MRI） 一项基于体素的形态测量研究［29］显示VM患者存在结构性脑异常，与对照组和其他类型的偏头痛相比，VM患者额叶和枕叶的灰质体积选择性增加，同时并未发现该结果与发作频率或前庭体征存在相关性。WANG等［30］也验证VM无灰质减少的区域。而ZHE等［31］发现 VM患者的灰质体积明显降低，主要在前额叶皮层，岛盖后区，顶下回和缘上回等大脑区域，并进一步纳入眩晕障碍量表（DHI）进行评分，结果表明在岛盖后部的灰质体积降低与其头晕的严重程度负相关。这种结果上的不一致，可能与纳入患者的差异、样本量的数量等有关，仍需进一步研究。

5.2 神经通路的功能磁共振成像（fMRI） ESPINOSASANCHEZ等学者［32］认为大脑敏感化异常导致丘脑-皮质加工过程中多模式感觉整合的失调，可能与三叉神经-血管反射相互作用，前庭和伤害性信息的异常处理可能与VM发病有关。fMRI可以反应不同脑区的活跃程度，神经通路的fMRI［33］有助于VM的病理、生理研究，及其与不同前庭疾病的鉴别诊断。

丘脑在伤害感受以及前庭整合和处理中具有关键作用，VM患者的丘脑激活较健康者明显增加，其激活程度与偏头痛发作频率呈正相关［33］。SHIN等［34］认为在VM患者发作期，颞-顶-岛区和双侧丘脑区的新陈代谢增加表明前庭-丘脑-皮质通路的激活，枕叶皮质代谢的降低可能提示视觉系统和前庭系统之间的相互抑制。另外，多个研究证实VM患者的fMRI成像存在枕颞区的激活减少［35-36］。

总之，目前尚无作为VM诊断金标准的辅助检查项目，辅助检查仍是其研究临床病理、生理，诊断和鉴别诊断过程中不可或缺的一部分。