《针灸大成》论治小便异常

何静璇，贺 君

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院 针灸科，广州 510405）

《针灸大成》[1]是成书于明代的一本针灸学百科全书，书中不仅收集了医学经典著作、针灸、小儿推拿等资料，还辑录了杨继洲个人医案及学术见解[2]。小便异常是临床常见症状，为一些疾病的主要症状或伴随症状，影响患者生活质量，《针灸大成》中有大量相关文献记载，通过对书中相关条文的梳理，以期探析古代医家论治小便异常的思路及方法，为针灸诊治小便异常提供一定参考价值。

1 《针灸大成》中小便异常症状的相关描述

《针灸大成》中关于小便异常的描述大体可总结为三类。1）小便不通、小便难。“小便不通”“小便不利”“不利小便”“不得大小便”“遗癃”“淋癃”“癃闭遗溺”“转胞不溺”等。2）小便黄赤、小便涩痛。“淋”“小便涩痛”“小便淋”“小便淋涩不通”“小便淋溲”“小便赤涩”“小便赤黄”“小便热”“小便淋血不止”“小便浊”“小便赤不利”“小便如血”“小便五色”“溺血”“小水短少”等。3）小便频数量多、小便失禁。“小便频”“小便频数”“小便淋沥”“小便冷痛，频频淋沥”“一日数十溲”“小便滑数”“小便不禁”“小便数遗不禁”“小水不禁”等。

2 小便异常病因病机分析

2.1 外因

《针灸大成》中，感受寒、热、暑、湿等外邪是小便异常的重要致病因素[3]。“病在少腹，腹痛不得大小便，病名为疝，得之寒”“小便不利，邪畜于内，津液不行。阴寒甚，下闭者，灸之。阴症，小便不利，阴囊缩腹，痛欲死者；灸石门”，指出寒邪为小便异常的致病因素，或因受寒而致疝气，伴随大小便不通，或因阴寒内盛，气化失司，津液蓄于膀胱，以小便不通为主要症状[4-5]。此外《治症总要》第六十六问：“小便滑数，此症为何？答曰：此膀胱受寒，肾经滑数，小便冷痛，频频淋沥”说明小便滑数也与膀胱感受寒邪有关。古代医家普遍认为，寒邪所致的淋证是一种较为特殊的证型[6]，但《针灸大成》中寒邪为小便异常的重要致病因素，并不鲜见。

《治症总要》第六十五问：“小便不通，此症缘何得之？答曰：皆因膀胱邪气，热气不散……”“膀胱实则脉实，病胞转不得小便，苦烦满难于俯仰……”“足少阴肾经，实则脉实，小腹胀满而腰背急强……”。《原病式》淋闭篇有：“淋，小便涩痛也。热客膀胱，郁结不能渗泄故也……血淋者，热即发……”，“中暑自热，小便不利”，指出若犯于暑热，津液与暑湿交蒸郁闭膀胱，也可导致小便不利[7]。除了单一病因外，外因常与内因相互作用致病，“淋，属热，热结，痰气不利，胞痹为寒，老人气虚”，淋证也可为痰热互结所致，与年老气虚，气化失常有关，为虚实夹杂之症。

2.2 内因

小便异常的内因与脏腑功能失调、劳役过度、情志不舒、房事不节等有关[8]。“有癃者，一日数十溲，此不足也”指出小便频数与正气不足有关。《玉龙歌》：“肾败腰虚小便频，夜间起止苦劳神”、《胜玉歌》：“肾败腰疼小便频”说明小便频数与肾气虚衰有关。“膀胱在下之气不施，则急胀涩涩，苦不出而为淋”，肾气虚衰，膀胱气化失司，水液潴留，腹胀、小便不利，此为淋证。“足厥阴疟，少腹满，小便不利”“肝主，胆客，气少血多肝之经，癃闭遗溺疝瘕痛”均说明若得足厥阴经疟病，或是其他因素导致肝失疏泄，可能出现癃闭遗溺，小便不利；《难经本义》：“厥阴脉循阴器，肝病故溲便难”也支持了这一观点[9]。“三焦为病……大便坚闭及遗癃”，三焦为水道，若三焦为病，津液代谢失常，则可能小便遗癃。《治症总要》第六十五问：“小便不通，此症缘何得之？答曰：……或劳役过度，怒气伤胞，则气闭入窍中……”指出劳倦是淋证的病因之一[10]；情志不调，怒而其上可致前窍气闭，小便不通。《治症总要》第一百四十三问：“小便淋沥，此症因何而得？答曰：皆为酒色嗜欲不节，勉强为之，少年之过。或用金石热剂，或小便急行房，或交感之际，被人冲破，不能完事，精不得施泄，阴阳不能舒通。缘此症非一，有砂淋，有血淋，有热淋，有冷淋，有气淋，请审详治之”。说明淋证与房事不节有密切关系[11]，淋证种类繁多，应注意结合其他症状辨明淋证类别，以明诊治。

2.3 不内外因

“妇人胞转，不利小便”。《治症总要》第六十五问：“小便不通，此症缘何得之？答曰：……或妇人转胞，皆有此症。”说的是因妊娠而膀胱受压小便不通。

3 治疗

3.1 注重辨证 审证求因

《标本论》中有言：“有客气，有同气，大小便不利，治其标；大小便利，治其本；病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨详察间甚，以意调之。间者并行，甚为独行。先大小便不利，而后生他病者，治其本也”，强调治病应分虚实及发病先后，若邪气有余，大小便不通，则祛邪以治标，若大小便通畅，则治疗本虚之病。若大小便不利为先病，当先诊治大小便不利，此为治本，可见杨继洲治疗小便异常注重辨病辨证、审证求因的诊治特点。《针灸大成》中指出感受寒、热、暑、湿等六淫之邪是重要致病因素，另外脏腑功能失调、劳役过度、情志不舒、房事不节、好用金石等内因，也可致小便异常，故“缘此症非一，请审详治之”。

3.2 针灸推拿 辅以中药

《针刺大成》中治疗小便异常的方法包括针刺、灸法、推拿及中药等。其中，针刺占据大量篇幅，针对病因病机，单取太冲、肾俞、阴陵泉、关元等穴位，如：“足厥阴疟，少腹满，小便不利，刺太冲”，“肾败腰疼小便频，督脉两旁肾俞除”。组方应用时，多配伍大敦、中极、三阴交、气海等穴，体现了实则清利，虚则补益的治疗原则。灸法具有扶正祛邪、温阳固气的作用，《针灸大成》中，因虚因寒而小便不利者，多用灸法，关于灸法及灸量有详细论述。有艾条灸，如：“《玉龙赋》：老者便多，命门兼肾俞而着艾”“小便不利，邪畜于内，津液不行。阴寒甚，下闭者，灸之”“小水不禁，灸阳陵泉、阴陵泉”“淋，属热，热结，痰气不利，胞痹为寒，老人气虚。灸三阴交”；又有隔盐灸，“严氏曰：气淋者，小便涩，常有余沥。石淋者，茎中痛，尿不得卒出。膏淋者，尿似膏出。劳淋者，劳倦即发，痛引气冲。血淋者，热即发，甚则溺血。以上五淋，皆用盐炒热，填满病人脐中，却用箸头大艾，灸七壮，或灸三阴交即愈”。现代研究表明，艾灸通过温通效应加快血液循环及增强盆腔肌肉的收缩能力，可促进膀胱排尿，同时还能调节脏腑功能，促进机体康复[12-14]。推拿治疗小便异常多用肾经，“肾经有病小便涩，推动肾水即救得”“小水短少掐肾多”“掐肾经治小便赤色涩滞”及“大小便闭塞，掐阳池”等。书中提到，“膀胱实则脉实，病胞转不得小便，苦烦满难于俯仰，药用寒凉通利窍，石膏栀子蜜同煎”“足少阴肾经，实则脉实，小腹胀满而腰背急强，便黄舌燥者，泻肾汤可以广推”，提出肾经及膀胱实热可泻热清利小便，与李中梓提出治疗癃闭应清金润肺、滋肾涤热、淡渗分利、苦寒清热有相通之处[15]。“小便不利茎中疼，葶苈茯苓通草”，可见杨氏善用淡渗利湿药治疗小便不利，相关研究表明，淋证及癃闭的治疗用药中，利水渗湿药分别排名第一和第四，具有重要地位[8，16]。

3.3 针刺选穴精简 使用频次高

《针灸大成》中小便异常的情况大致可分为三种，一为小便不通、小便难；二为小便黄赤、小便涩痛；三为小便频数量多、小便失禁；书中治疗小便异常主要运用针刺疗法，现整理如下。

1）小便不通、小便难 肺经：列缺1。大肠经：偏历1。胃经：水道1、丰隆1。脾经：阴陵泉4、三阴交2、地机1。膀胱经：委中1、大肠俞2、关元俞1、白环俞1、上髎1、中髎1、下髎1、承扶1、至阴1。肾经：阴谷4、涌泉1。心包经：大陵1。肝经：太冲1、蠡沟1、曲泉1、阴包1。任脉：气海2、中脘1、阴交1。督脉：神阙1。经外奇穴：百劳1。（列缺1表示选用列缺1次，下同。）

2）小便黄赤、小便涩痛 肺经：列缺1。大肠经：合谷1、上廉1。胃经：足三里1、大巨1。脾经：血海1、阴陵泉3、三阴交2。小肠经：前谷1。膀胱经：小肠俞4、肾俞2、膀胱俞2、次髎1、膈关1、魂门1、阳纲1、意舍1、胞肓1、秩边1、浮郄1、委阳1、委中1。肾经：阴谷3、横骨2、肓俞1、照海1、涌泉2、水泉1、复溜1、交信1、石关1、然谷1、太溪1。心包经：大陵2、劳宫1。肝经：太冲1、中封1、曲泉1、行间1、大敦1。任脉：气海4、曲骨1、关元4、石门1、下脘1。督脉：神阙1。经外奇穴：百劳1。

3）小便频数量多、小便失禁 脾经：阴陵泉4、三阴交3。膀胱经：肾俞3、委中1、膀胱俞1。肾经：阴谷1。肝经：大敦2、太冲1。任脉：中极2、气海3、关元3、承浆1。

3.3.1 多用膀胱经、任脉和肾经 选穴方面，《针灸大成》中小便异常多采用足太阳膀胱经、任脉、足少阴肾经，选穴少而使用频次高。《针灸大成·百症赋》：“小便赤涩，兑端独泻太阳经”，足太阳膀胱经的取穴多为背俞穴。任脉与多条经脉相连，与足三阴经相交且并行，与冲脉交会于会阴、三阴交，对治疗泌尿生殖系统疾病有重要的作用。《针灸大成》中任脉选用穴位中，多用气海、关元穴，气海可调节下焦气机，气行则津液行；关元为任脉与足三阴经的交会穴，可调理冲任，益肾固脱。《灵枢·经脉》云：“足少阴之脉……贯脊属肾，络膀胱”，肾主水，肾气充足方能保证膀胱贮存及排泄尿液顺畅，足少阴肾经为联络脏腑最多的经络，下腹部诸穴为治疗泌尿生殖系统的要穴。《针灸大成》中选用肾经多用阴谷、涌泉及照海，《针灸资生经》云：“涌泉疗小便不通”，马莳认为，“因膀胱与肾相表里，治疗癃闭当取肾经之照海穴以刺之”[17]。

3.3.2 注重原络配穴及俞募配穴方法 《针灸大成》中有言：“肝主，胆客。气少血多肝之经，癃闭遗溺疝瘕痛，太光二穴即安宁”，其中“太”指肝经原穴太冲，“光”为肝经络穴光明，书中采用列缺、偏历、阳池和内关等穴治疗小便异常，均体现了原络配穴的思想，原络配穴法能够同时调节表里两经，达到表里同治的目的[18]。《针灸大成》还善用俞募配穴法，关元为小肠募穴，与小肠俞共同运用治疗小便不禁；中极为膀胱经募穴，通利小便效果良好，与膀胱俞配合可强腰利水，体现了脏腑同治的治疗原则。研究表明，募穴位于膀胱体表投影处，针刺募穴可恢复膀胱功能[19]。

3.3.3 善用背俞穴及五输穴 《针灸大成》治疗小便异常多用背俞穴及五输穴。《灵枢·卫气》言：“气在腹者止之背俞”“十二腧皆通于脏气”，《类经》有“十二俞皆通于脏气”，说明背俞穴与所属脏腑联系十分密切。现代研究表明，参与排尿的重要脑功能区旁中央小叶在头皮投射区域为足运感区，足运感区在人体经络上位于督脉及膀胱经之间[20]，背俞穴恰好在足太阳膀胱经上，故针刺背俞穴可以调整脏腑功能，恢复人体津液的正常代谢[21]。《针灸大成》中多用五输穴治疗小便异常，五输穴中又以合穴使用最多，合穴多用于腑病，六腑位于胸腹，为经气所归之处，选用合穴可达到直接调节脏腑功能的作用。其中阴陵泉为脾之合穴，通过运脾益气，可加强水液运化；阴谷为肾之合穴，可补肾升阳，加强水液的蒸腾气化；委中为膀胱经之合穴，针刺委中以加强膀胱的贮存及排泄水液的功能。

4 小结

小便异常是常见的临床症状，对于患者生活质量的影响轻重不一，《针灸大成》中，杨继洲博采众长，总结明代以前各家经典，结合个人学术见解，对于小便异常的类型、病因病机、治疗原则及治疗方法有诸多论述，本文对相关条文进行整理，以期为临床诊治小便异常提供理论依据及诊疗思路。