叶天士辨治温病药用淡味规律探蕴

郭永胜，黄书婷，渠景连，李良松

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.贵州中医药大学，贵阳 550025）

叶天士为温病学派的重要奠基人[1-2]，其“论药必首推气味”[3]249，认为“方中之药，应乎取味”[3]57，故气味理论是叶天士学术思想重要组成部分。其中淡味属于五味理论的范畴，而对于叶天士运用淡味治疗温病尚缺乏系统研究。故本文通过研读叶天士著述，整理并分析其中有关淡味在温病治疗中的阐述与运用，以探求其对于运用淡味辨治温病的规律。

1 叶天士对淡味治疗温病作用的认识

1.1 淡渗利湿祛邪

叶天士宗《素问·至真要大论》中“淡味渗泄为阳”[4]与“湿淫所胜……以淡泄之”的认识，运用淡味之品渗利湿邪[5]。后世亦将淡渗作为治湿的基本方法[6-7]，所谓“治湿不利小便，非其治也。”故凡治疗温病挟湿病证，皆伍以淡渗之品，如《温热论》指出，温热病初起，邪在肺卫，治宜辛凉轻剂，挟湿则加芦根、滑石甘淡驱湿而为轻清渗湿之剂；其他暑湿、湿热、伏暑等病证，均伍以“淡渗消其湿热”[3]315。

1.2 味淡通泄气分

淡渗治法，不仅限于治疗温病挟湿病证，并可“淡渗通泄气分”[3]291，以治上焦肺病诸疾，尤其是上焦邪郁气闭。如温邪燥热上郁而肺气不宣、风热毒闭或风火上郁等，其治不可过于辛散宣肺，不宜苦泄辛通者，治当用轻淡气薄之剂，以先清上焦。《幼科要略》谓：“上焦药气味宜以轻……若不烦渴，病日多，邪郁不清，可淡渗以泄气分”[3]306。亦即温病虽未夹湿，但表证多日未解，而未全化热入里伤津，乃邪气郁滞壅塞，治当用淡渗以通泄气分[8]。其常用滑石“淡渗清上”，称其“上焦如雾，滑石之甘淡以驱之”[3]938，以及“苡仁、通草淡而渗气分”[3]100。其味淡以通气分之郁，可谓类于辛散，均有助于宣畅肺气。《本草纲目》谓“上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂”。亦即滑石不仅善治膀胱本身病变，而且可治与其有关的上部肺经病变，尤其是肌表病变[9]。肺合皮毛，开窍于鼻，故其用味辛散邪以畅肺；然“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，通过淡渗气薄之药，渗泄水道亦可助其气通畅[10-11]，正如叶氏所谓“当推上病治下之旨”[3]930。

2 淡味配伍在温病治疗中的具体运用

2.1 辛凉轻清 淡渗宣气

对于感受暑邪，致使上焦气机壅塞，叶天士习用鲜丝瓜叶、西瓜翠衣、鲜枇杷叶等鲜药，辛凉轻清以祛暑邪、肃肺卫，并伍以芦根、滑石、通草、茯苓、薏苡仁等淡渗以宣湿理气，而成轻可去实之剂。如暑热上侵，郁阻上焦，其治“主以辛凉，肃其肺卫”[3]1003，宜清暑邪并佐淡渗，拟用轻清渗湿方，药用辛凉轻清之鲜丝瓜叶以肃肺卫。夏令伏邪著于气分，肺气受阻而清肃不行，诸经不能流畅，当取“淡渗、无味、气薄之品”[3]646，药用鲜枇杷叶辛凉开肺，伍以淡渗之芦根、滑石、通草、茯苓、薏苡仁，以宣湿理气。

2.2 淡渗佐以微辛 轻扬治上

即味淡轻扬，佐以微辛为主，以治湿热秽浊之邪犯肺证。如秽瘴浊邪上入犯肺，因失治而漫延中下，治以“味淡轻扬，少佐微辛”，叶氏谓正合经言“肺欲辛”[3]369之旨；或暑湿热气，始由肺受，漫布三焦，误投消导而在上痞结不解，当用“淡渗佐以微辛，合乎轩岐上病治上之方”[3]143。药用主以淡渗以祛病邪，如芦根、薏苡仁、茯苓，尤其是用通草辛淡轻扬，渗泄气分以畅肺气；伍以桑白皮辛苦以泄肺，或马兜铃轻扬泄肺以宣壅痹。

2.3 淡渗佐以苦温 畅肺通湿

叶天士依于《素问·至真要大论》“湿淫于内”治法，将其提炼为“湿淫于内，主以淡渗，佐以苦温”[3]358。认为淡味可渗泄去湿，所谓“渗则湿从下走”，而湿为阴邪，故治用“苦温以通湿”[3]892。此法为针对湿邪犯肺，而肺主一身之气化，邪壅则升降不得自如。其淡渗用药主要为芦根、薏苡仁、茯苓、滑石、通草；而此中“苦温”，并非苍术、草果等苦温燥湿，而是取杏仁、厚朴苦温以宣畅肺气。如长夏时令温热（按其治法用药，当为暑湿热邪），内阻气分，宗《内经》“湿淫于内，治以淡渗，佐以苦温”[3]354，药用滑石、通草、茯苓皮、淡竹叶淡渗利湿以畅气分，并佐杏仁、厚朴以畅肺气。

2.4 芳香淡渗利湿

芳香性味可避秽逐邪，流动气机[12-13]；淡味渗泄湿邪，亦可通泄气分以宣达气机。感受湿浊秽邪，多内扰脾胃，弥漫三焦，遏阻气机，其治多以芳香、淡渗相合运用[14]。常用芳香药物如藿香（梗）、佩兰、白蔻仁等，淡渗之药如滑石、茯苓（皮）、竹叶等。如夏季暑湿先入气分，湿热郁阻气分，治宜“芳香开气，淡渗利湿”[3]368，药用藿香梗、佩兰、白豆蔻、生香附等性具芳香化湿之品，茯苓皮、竹叶、滑石、薏苡仁、茯苓等淡渗利湿通泄气分。

2.5 芳香淡渗宣窍

若感受湿热秽浊之邪，蒙蔽清窍，以致心神失用，治当以芳香开闭以逐秽邪[15]，淡渗泄通气并分消秽湿。如肺气不能清肃，热郁内蒸逆传膻中，仍从上治，可使营卫两和；若吸受秽邪，气分窒塞，秽浊蒙窍，治当“芳香通神，淡渗宣窍”[3]597。其药多用通草、滑石、薏苡仁、茯苓皮、猪苓、淡竹叶等淡渗宣窍，俾秽湿浊气由此可以分消；至于芳香通神，轻者在薄荷、桑叶辛凉淡渗疏泄邪气的基础上，伍以石菖蒲、郁金等芳香通窍之品。

3 叶天士运用淡味配伍辨治温病规律

3.1 所论主病 多在于上焦

《幼科要略》谓“湿热偏伤气分，治在上焦，或佐淡渗”[3]302，“轻淡能解上病”[3]306。故多用淡味治疗上焦病证。温邪上受，首先犯肺，风热上袭或口鼻吸入暑湿秽浊，郁阻上焦，叶氏宗轩岐“从上病者治其上”之意，其清气流行之所，务取轻扬宣气，取淡渗、无味、气薄之品，仅通其上，且“上焦如雾”，藉轻扬可以去实。故用芦根、滑石、通草、薏苡仁等淡渗清上、通泄气分，多以治疗温病挟湿之主药或配伍用以治疗上焦邪郁不解。

3.2 配伍当别卫气营血层次

运用淡渗治法，当“分别气血以宣之、逐之”[3]937。温热挟湿，或湿热、暑湿，乘犯肺卫而致表证初起者，治用辛凉疏邪伍以淡渗。具体又因受病邪而用药有异，如风温挟湿者，多为辛凉之桑叶、连翘、薄荷；湿热、暑湿犯表者，多为鲜丝瓜叶、西瓜翠衣、鲜枇杷叶，或酌加一二味上述辛凉之药，若挟表郁较重者，则加藿香、香薷辛香温之属。而若邪在气分，治以辛凉淡渗，或佐苦寒清热，但不必用滋腻血药，如其风湿伤于气分，不可用血分凉药希冀热缓。

3.3 体虚邪侵 宜轻淡气薄

叶天士指出，客邪由吸而受，其治虚不受补，攻邪不效，当取轻清渗湿之品，仅通其上，勿动中下，俾虚体无伤，伏气可去。亦即禀赋虚损体质或罹患宿疾故病，温邪客气外袭，郁阻上焦，若正伤不是太过，治当宗仲景“当先治其卒病”之意，药用轻清淡渗宣气以祛邪，以免克伐正气而犯及中下二焦。如久患虚损体质，口鼻吸入温邪，肺气阻塞，弱质不敢开泄，治当以轻扬肃上，用药主以桑叶轻清疏邪，薏苡仁、威喜丸“淡以和气”[3]138，以使上焦得行，可进养胃法。

3.4 多法配伍意在流动气机

“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，外邪侵犯机体，易致诸外窍郁滞甚或不通，内窍蒙蔽甚或闭阻，而使人体升降出入失常。其热由湿郁，气行热走，在运用淡味宣湿利气的基础上，亦无非根据气机遏阻情形，配伍其他性味。是故肺合皮毛，开窍于鼻，用味辛散邪以畅肺；“杏、蔻、橘、桔”[3]342为轻苦微辛流动之品，可宣通气滞以开泄畅肺；淡渗气薄之药，亦可用于通泄气分。亦即味辛疏邪宣肺、轻苦微辛畅肺与淡渗以泄气分，皆为调肺理邪的治法。

4 结语

叶天士在运用淡味治疗温病时，认为淡味不仅具有“淡渗消其湿热”的作用，亦是治疗温热性疾病夹湿以及暑湿、湿热、伏暑等湿热性病证的主药；并奏“淡渗以泄气分”的功效，以通泄上焦邪郁诸证，尤其是正虚之体，温邪外袭而郁阻上焦者，其虚不受补，又不耐攻邪，宜取轻清淡渗气薄之药，宣通气分之郁，仅通其上焦而勿动中下二焦，俾虚体无伤而病邪可去。通过总结叶天士运用淡味治疗温病的理论与经验，可拓展对于淡味作用的认识，为正虚而感受温邪等复杂病机的治疗提供借鉴。