由活泼瘤胃球菌引起的腹膜透析相关性腹膜炎1例

夏 梦，肖晓光，郭 伟，王晓楠

(1. 大连医科大学附属第一医院 检验科，辽宁 大连 116011；2. 大连医科大学附属第一医院 院感办，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，男，55岁，于2018年9月30日以“发现蛋白尿10余年，肌酐升高8年，腹透液混浊伴腹泻1 d”为主诉入大连医科大学附属第一医院。患者10余年前发现蛋白尿，于我院对症治疗。8年前查肌酐480 μmol/L，尿素27.55 mmol/L，尿酸722 μmol/L，诊断为慢性肾脏病5期，5年前发现血压升高，最高达180/100 mmHg。2016年05月10日行腹膜透析置管术并开始规律腹膜透析，2天前出现排便费劲，1天前发现腹透液混浊，呈乳糜样，自行使用头孢哌酮舒巴坦1.5 g灌腹留腹后出现腹泻，为稀水样便，感下腹部不适。目前腹透方案为：1.5%腹透液2 000 mL+2.5%腹透液2 000 mL灌腹、留腹，近2日超滤量约600 mL，尿量200 mL/d，血压升高，为求进一步诊治入院。既往甲型肝炎已愈。冠心病2年，糖尿病5年，痛风4年。1998年因右肾透明细胞癌行右肾切除术。痔疮、肛周脓肿术后12年，肛裂5年。右后腰部带状疱疹2周，目前行针灸治疗中，病情已明显好转。入院查体：体温37.2 ℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血压160/80 mmHg。一般状况可，心肺未见明显异常，腹壁膨隆，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢轻度肿胀。入院查血常规：白细胞6.05×109/L，红细胞3.16×1012/L，血小板170.00×109/L，血红蛋白92.00 g/L。肾功：尿素14.27 mmol/L，肌酐1 097 μmol/L，尿酸381 μmol/L。腹水常规：比重1.007，外观淡黄微浊，蛋白阴性，有核细胞数1 239/μL，中性粒细胞比例66%。降钙素原2.62 ng/mL。经验性使用头孢一代(头孢硫脒)+头孢三代(头孢唑肟)局部留腹10 h及全身性应用针对球菌的广谱抗生素莫西沙星静点抗感染治疗，总疗程10天后腹透液转清，患者及家属要求出院。出院情况：患者腹透液转清，复查腹水常规：比重1.008，外观无色透明，蛋白阴性，有核细胞数7/μL。出院后患者于门诊规律维持性腹膜透析治疗，状况良好。留取患者腹透液于BD血培养瓶(需氧厌氧双瓶)中，放置Bactec 9240全自动血培养分析仪中培养2天后，厌氧血培养瓶报阳，直接涂片革兰染色可见革兰阳性球菌。转种血琼脂平板和中国蓝平板放入厌氧袋中35 ℃培养48 h后，血琼脂平板上长出半透明小菌落，培养5 d需氧瓶报阴。取厌氧培养后血平板上菌落经Clin-ToF-Ⅱ飞行时间质谱系统(毅新博创，北京，中国)鉴定为活泼瘤胃球菌，质谱鉴定重复2次，结果一致。

2 讨 论

活泼瘤胃球菌是专性厌氧的革兰阳性球菌，革兰染色呈双球或短链状，有鞭毛，属于厚壁菌门的梭菌纲类。 研究发现活泼瘤胃球菌是人类肠道菌群的一部分，也存在于牛，绵羊和山羊等动物的瘤胃中[1]，通常被认为极少引起人类感染。Simmon等[2]在一项研究中首次从厌氧菌血症患者中分离出活泼瘤胃球菌，但我们无法从此病例中获得任何临床细节。然而越来越多证据表明，活泼瘤胃球菌可能是一种条件致病菌。Hansen和Kim等[3-4]报道了3例由活泼瘤胃球菌引起的菌血症患者，前2例有憩室炎病史，后1例伴有胆囊穿孔和胆囊炎。活泼瘤胃球菌是否拥有具体的致病特性或这些病例中的菌血症是否仅仅是其从肠道转移到血液的结果，尚需进一步的确证。Titécat等[5]首次报道了活泼瘤胃球菌导致化脓性关节炎的病例，认为其所致关节炎可能是由胃肠道瘘引起的。法国学者发现1例活泼瘤胃球菌导致全髋关节置换术感染的患者，该患者在髋关节疼痛发作前几周有溃疡性结肠炎发作病史[6]。研究表明，活泼瘤胃球菌在炎症性肠病患者的肠道中丰度增加，其在调节肠道炎症反应中有重要作用[7]。上述病例中的患者都患有胃肠道疾病，所引起的感染可能与活泼瘤胃球菌从肠道移位有关。而Fernández-Caso等[8]描述了1例由活泼瘤胃球菌引起的髋关节置换术假体周围组织的感染，该患者没有肠道病史和症状，其认为活泼瘤胃球菌可能是关节假体感染的潜在原因。另有一假体关节感染的病例，患者无相关消化系统疾病，证明了活泼瘤胃球菌可能引起任何类型的感染[9]。

目前国内外尚未有关于活泼瘤胃球菌导致腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis-related peritonitis, PDRP)的报道，本病例为首次报道该菌引起腹膜炎病例，值得临床重视。本例患者慢性肾脏病5期，规律腹膜透析2年，合并糖尿病和冠心病，考虑其机体免疫力低下，肠道微环境发生改变，通透性增加，肠道正常菌群可能发生移位，造成感染。有研究提出，活泼瘤胃球菌在慢性肾脏疾病患者中的含量显著增加，许多与慢性肾脏疾病有关的因素可导致细菌移位和微生物生态失调[10]。但目前尚不清楚是否因活泼瘤胃球菌移位而造成感染还是其具有特定的致病性质，需要进一步的研究来确定。国内外尚未有治疗活泼瘤胃球菌引起的腹膜炎感染案例，且国内临床实验室条件有限，并未开展罕见菌的药敏试验，因此临床医师经验性用药进行抗感染治疗。治疗厌氧菌感染一般首选甲硝唑。Hansen等[3]报道2例活泼瘤胃球菌均对甲硝唑敏感，但对青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、克林霉素、莫西沙星的敏感性差异较大。Fernández-Caso等[8]发现活泼瘤胃球菌对青霉素和万古霉素敏感。Titécat等[5]使用头孢噻肟治疗该菌引起的化脓性关节炎。Kim和Arnáez等[4，9]使用哌拉西林/他唑巴坦作为经验性药物治疗该菌引起的血流感染和假体关节感染，取得良好疗效。

基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF MS)用于临床实验室细菌感染的常规诊断已得到改善并促进对厌氧菌的准确鉴定[11]。本病例应用国产质谱仪Clin-ToF-Ⅱ飞行时间质谱系统对病原体进行鉴定，可信度高。Fontanals等[12]运用MALDI-TOF MS直接从阳性血培养液中鉴定出活泼瘤胃球菌，Lin等[13]通过比较MALDI-TOF MS和常规细菌鉴定方法，证明了在PDRP患者中使用MALDI-TOF MS直接对腹透液进行病原体鉴定的临床效果，为此病例的快速准确鉴定提供新思路。随着数据库的不断扩展和MALDI-TOF MS技术的成熟，厌氧菌的常规鉴定已不再困难。相信随着临床实验室鉴定方法的进步，我们会从临床标本中更频繁地鉴定出活泼瘤胃球菌和其他罕见病原体。