经颈静脉肝内门体分流术途径AngioJet机械血栓清除手术治疗急性肠系膜上静脉血栓形成的有效性

张 原 陈 泉 董 方 郑丽娟 雷康卿 张登潇 石潮海 翟少博 崔 奇

1甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000

2甘肃省人民医院血管外科，甘肃 兰州 730000

3甘肃省人民医院消化科，甘肃 兰州 730000

肠系膜上静脉血栓形成（superior mesenteric venous thrombosis，SMVT）是一种罕见的潜伏性疾病，因其临床表现与许多其他疾病的临床表现重叠，易致诊断和治疗的显著延迟，具有潜在致命性。SMVT经常发生于肝硬化患者，但也可能与腹部感染、炎性反应、创伤、手术和高凝状态等有关[1]。目前，对于SMVT，在无禁忌证的情况下，治疗SMVT的主要方法是采用普通肝素或低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）进行抗凝治疗[1-4]。临床上，其他治疗方法通常也需要辅助抗凝治疗，以帮助缓解治疗前的疾病进展或防止疾病复发和改善预后。然而，急性广泛性SMVT伴有严重的腹膜炎、肠梗阻或穿孔的患者多采用外科手术，但其病死率为39%～50%[1,5]。近年来，腔内治疗方案越来越引起重视，如经皮经肝导管直接取栓、溶栓或经颈静脉导管溶栓术和机械血栓切除术已逐渐应用于急性SMVT患者，从而实现血管再通[3,6-9]。本研究旨在评估经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）途径AngioJet机械血栓清除手术治疗急性SMVT患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年9月于甘肃省人民医院接受手术治疗的SMVT患者的临床资料。纳入标准：（1）通过多普勒超声（Doppler ultrasound，DU）、计算机断层扫描血管造影术（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影术（magnetic resonance angiography，MRA）观察到明显的SMVT；（2）2周内出现的急性血栓，经保守抗凝治疗无效，仍伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适。排除标准：（1）合并严重的心血管系统疾病或呼吸系统疾病；（2）既往有TIPS或溶栓治疗后SMVT史；（3）肝移植后的SMVT；（4）恶性肿瘤或其他疾病预计生存期＜3个月；（5）存在严重的颈静脉、下腔静脉闭锁；（6）出现过脑出血等抗凝治疗的禁忌证；（7）拒绝介入治疗或随访。根据纳入、排除标准，最终共纳入19例急性SMVT患者，其中，男性13例，女性6例；年龄30～82岁，平均（53.6±13.8）岁；体重指数18.0～29.1 kg/m2，平均（23.1±3.4）kg/m2；存在腹膜刺激征12例；肝硬化失代偿期14例，腹部感染3例，高同型半胱氨酸血症1例，不明原因1例；Child-Pugh分级：A级2例，B级13例，C级4例；肝功能Child-Pugh评分为（8.0±1.8）分，终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分为（8.6±5.7）分；SMVT血栓分级：1级2例，2级12例，3级5例；伴随门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）14例，脾静脉血栓形成（ splenic veinthrombosis，SVT）8例。

1.2 SMVT评估诊断

通过DU、CTA或MRA评估SMVT的位置和严重程度。SMVT的严重程度分为4级：0级（血栓缺乏）、1级（SMVT＜50%）、2级（SMVT 50%～95%）和3级（SMVT＞95%或海绵体转化）。

1.3 血栓溶栓及清除技术

全部患者的手术均经颈静脉入路。行局部麻醉后，穿刺右侧股动脉，置入5 F血管鞘，在导丝引导下置入肠系膜上动脉进行造影，间接地观察肠系膜上静脉（superior mesenteric venous，SMV）、门静脉（portal vein，PV）、脾静脉 （splenic vein，SV）的显影情况。穿刺右侧颈静脉，穿刺成功后置入180 cm超滑导丝送至下腔静脉远端，送入RUPS-100型经颈静脉肝内穿刺系统，重塑头端角度，嘱患者闭气后穿刺向门静脉左支，深度为3～5 cm，顺利回抽见血后，即通过透视下造影证实为PV。置入并调整超滑导丝至SV、SMV，并引入Cobra导管直接行造影检查，显示血栓形成的程度。在0.035英寸硬导丝的引导下，将AngioJet溶栓导管送至血栓远端，自血栓远端至近端喷射溶栓药物（25万U尿激酶溶于100 ml的0.9%氯化钠溶液），同时进行碱化治疗，即静脉滴注碳酸氢钠注射液碱化尿液（2 mmol/kg）至手术结束；等待15 min后，血栓抽吸导管自血栓远端（或近端）向另一端以1 mm/s的速度抽吸血栓，可重复该过程，直至SMV和PV的大部分血栓被清除，交换多侧孔溶栓导管于SMV，根据血栓清除情况，选择大剂量尿激酶（100 000单位/小时）进行溶栓治疗。严格监测凝血功能和纤维蛋白原水平，并相应调整尿激酶剂量。

住院期间，根据患者体重皮下注射低分子肝素钙（100 IU/kg），监测血常规、血生化指标和凝血功能。出院后，口服利伐沙班进行抗凝治疗，至少6个月。

1.4 观察指标及随访

（1）通过DU和（或）CTA对全部患者SMV通畅状态的变化情况进行评估：再通，即血栓完全消失，肠系膜上静脉的血流恢复；改善，即肠系膜上静脉逐渐通畅，血栓等级降低；稳定，即肠系膜上静脉血栓较前无显著变化；恶化，即肠系膜上静脉的通畅度降低，血栓等级增高或向肠系膜上静脉海绵样变进展。（2）出院前及出院后第3、6和12个月，复查DU和（或）CTA，比较患者SMV的通畅状态。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

19例急性SMVT患者中，14例患者存在不同程度的PVT，在最初的计算机断层扫描（computed tomography，CT）中，其中1例患者的CT表现为门静脉海绵状血管样变；8例患者的SV也受到影响，伴有不同程度的SVT。

19例患者全部经TIPS途径行AngioJet机械血栓清除手术，植入支架、球囊扩张作为辅助治疗。出院时，SMVT血栓1级9例，2级3例，3级1例，SMVT血栓分级情况较出院前明显改善，差异有统计学意义（Z＝4.016，P＜0.01）；出院时，PVT患者5例，较出院前明显减少，差异有统计学意义（P＝0.009）；出院时，SVT患者3例，与出院前比较，差异无统计学意义（P＝0.151）。

2.2 SMV通畅状态

19例急性SMVT患者均取得技术成功。出院后3、6、12个月，再通患者分别为6、4、4例，改善患者分别为11、11、9例，稳定患者分别为0、1和3例，恶化患者分别为2、3和3例。出院后3、6、12个月的SMV通畅状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 生存及并发症发生情况

对全部患者随访12个月，总生存率为94.7%（18/19）。轻微并发症包括血肿、血尿。术后CT检查发现2例患者发生肝包膜血肿（厚度＜3 cm），出院时缩小。治疗后，发生血红蛋白尿12例，均于1～3 d内恢复正常。本研究中死亡或转开放手术均定义为恶化。2例患者于住院期间进行了部分肠切除术，其中1例患者行AngioJet吸栓治疗后8 h因肠梗死而行部分肠切除术，术后16 d出院；另1例患者术后第2天因肠梗死、弥漫性腹膜炎而行部分肠切除术，26 d后出院。1例患者术后4个月时出现大量腹腔积液、自发性腹膜炎、胸腔积液、重度贫血、发烧、肺部感染再次入院，治疗过程中，建议患者转入重症监护室进一步治疗，患者及其家属拒绝转科及于血管外科行进一步治疗，要求出院，后随访得知患者死亡。

3 讨论

19例急性SMVT患者中，大部分SMVT是由于肝硬化导致的，其中一些患者伴有PVT和SVT，这是一种常见的现象，是SMV和SV合并形成门静脉的结果。肝硬化门脉高压使门静脉系统处于相对高阻力、高流量、低流速的瘀滞状态，易形成血栓，从小血管发展为大血管，累及SMV或PV[4]。SMVT会引起对应引流肠段的淤血性缺血，随着病情进展会导致肠黏膜脱落、肠坏死、脓毒血症等严重并发症，最终危及生命，是一类极凶险的肠缺血坏死性疾病[10]。

目前，SMVT较少见，可了解的文献报道均来自单中心的小系列或案例报告，缺乏随机对照试验，对于SMVT的最佳治疗策略尚未达成一致。一经确诊，治疗的首要目标通过血管再通和阻止血栓的进一步进展从而避免跨壁梗死、穿孔和严重腹膜炎的发生。初始立即开始给予低分子肝素钙进行抗凝治疗，临床上大部分患者经过抗凝治疗后可以得到良好的恢复[4]，但Abu-Daff等[11]发现30%～40%单独抗凝的患者可能会发生血栓复发。当保守的抗凝疗法不能阻止病情的进展，或已经出现严重的腹膜炎、肠梗阻或穿孔时，应及时行开放手术[6]。手术的难点是缺血，但仍存在有活力的肠管，过度切除会引起短肠综合征，切除过少可能会再次坏死，也存在其他并发症，如伤口感染、败血症、肺栓塞和消化道出血等[4,12]。但即使诊断及时，采用保守抗凝疗法和开放手术的SMVT患者30 d病死率也为13%～50%[13]。

全身性溶栓治疗需要的药物剂量大，溶栓后颅内或消化道出血风险较高，可能不会快速直接消除血栓形成引起的梗阻[14-15]。腔内技术能够快速清除血栓，从而尽快重建血流，减少肠缺血、肠坏死等并发症，降低全身性溶栓药物使用剂量，在治疗SMVT方面具有较大的前景，主要包括经皮经肝或经颈静脉途径导管直接溶栓或机械清除、抽吸血栓。在两项小样本的临床研究中发现，腔内治疗可以减少溶栓剂的剂量和输注时间[16-17]。Liu等[18]发现，经导管直接溶栓的效果优于间接溶栓，可显著提高局部药物浓度，减少全身溶栓药物使用剂量，降低颅内或消化道出血等并发症的发生率。Wang等[4]进行了一项纳入18项研究、共667例患者的系统性评价，发现腔内治疗的疗效优于手术治疗；但与抗凝治疗比较，缺乏统计学上的显著差异，这可能是由于数据缺乏和完整性差的结果，需要进一步的研究。

目前，关于经TIPS途径行AngioJet机械血栓清除手术用于治疗SMVT的研究报道较少，仅有部分案例报道提示这一治疗方案是可行的[12]。部分研究报道了经TIPS途径行AngioJet机械血栓清除手术治疗PVT，发现其对急性PVT的血栓清除和症状缓解具有较好的近期效果，认为经TIPS途径行AngioJet机械血栓清除手术治疗SMVT可能是可行的[2,19-22]。PV的侧支代偿能力较为强大，而SMV的侧支循环和代偿能力相对薄弱，SMVT产生的不良后果也较PVT更为严重，因此，在临床工作中，对SMVT的处理更为紧迫。

本研究中，19例SMVT患者经保守抗凝治疗、临床观察24 h后无效，仍伴腹痛、腹胀等不适，甚至有12例患者是出现腹膜刺激征的急性重症患者。腹膜刺激征并不是肠道坏死的判定标准，尤其是出现腹膜刺激征的早期，这可能只是肠黏膜局部坏死和局部炎性反应的表现[10]。有研究将腹膜刺激征作为腔内治疗的禁忌证[23]。若及时清除SMV、门静脉主干血管的血栓，重新恢复血流，可以阻断肠道坏死的病理生理过程，进而恢复坏死或炎性反应的肠黏膜，保留肠管，避免手术切除，提高患者的生存质量[10]。

本研究中，所有患者均取得技术成功，腔内治疗24 h后的SMVT分级明显改善；随访12个月，总生存率为94.7%。提示经TIPS途径行AngioJet机械血栓清除手术对急性SMVT具有良好的清除效果，安全且有效。对于并发门脉高压症的患者，认为TIPS分流建立后，由于PV、SMV血流速度的增加，血流瘀滞状态好转，有效降低了血栓形成的风险。AngioJet机械血栓清除手术是以导管为基础的侵入性技术，根据伯努利原理，可以将溶栓药物经抽吸导管精确输注至血栓部位，达到溶栓和抽吸血栓一体化，可快速开通阻塞的血管，并且对静脉瓣膜功能的损伤较轻，具有创伤小、溶栓药物用量低、溶栓无大出血等优点[24]。本研究结果显示，出院后，PVT的改善情况优于出院前，差异有统计学意义。SVT患者亦有所减少，但与出院前比较，差别无统计学意义，这可能是由于TIPS分流建立后，SV血流状态改善不如PV改善明显；此外，对PVT进行了AngioJet机械血栓清除手术治疗，对SVT未进行AngioJet机械血栓清除手术治疗。

Yang等[8]发现，经导管溶栓和抽吸取栓治疗后，局部肠道切除率达50%。本研究中，2例患者经腔内治疗后转行开腹部分肠切除术。这可能是腔内治疗的一个缺点，无法评估患者的肠道状态，无法肉眼检查肠道是否存在缺血或坏死的迹象，若患者的病情未改善，可能需要行开腹手术，从而迫使患者接受第二次手术。两例患者的SMV在腔内治疗后发生了肠坏死、严重腹膜炎，这可能与缺血再灌注损伤有关，行部分小肠切除术后病情好转出院。本研究中，仅1例患者于术后4个月出现严重腹腔积液、肺部感染、自发性腹膜炎等，出院后死亡，低于Wang等[4]系统性评价中的总病死率。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一项回顾性分析，随访时间相对较短，可能会带来偏倚，影响实际结果；其次，由于该疾病的稀缺性，纳入患者的数量相对较少，随访时间短，且未统计手术时间、费用等因素，数据不够全面；然后，本研究中患者的病因多与肝硬化有关，其他原因较少，后续会进一步收集、统计、分析肝硬化性患者的疗效；最后，经TIPS途径行AngioJet机械血栓清除手术不是急性SMVT的标准治疗方法，未与标准抗凝疗法和手术治疗进行对比观察。本研究的结果需要大量的随机对照试验进行进一步的验证。

综上所述，经TIPS途径行AngioJet机械血栓清除手术治疗急性SMVT安全有效，可以改善SMV血管通畅状态，具有良好的清除血栓和缓解症状的作用。