髂静脉压迫综合征合并髂动静脉瘘的研究进展

周 密 谷涌泉

首都医科大学宣武医院血管外科/首都医科大学血管外科研究所/首都医科大学血管外科学系，北京 100053

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）也称为Cockett综合征或May-Thurner综合征，是由于髂静脉受到腹主动脉-髂动脉与腰椎压迫导致下肢静脉和盆腔静脉回流障碍，多发于左侧，主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅表静脉曲张、色素沉着和足靴区溃疡，是下肢深静脉血栓形成的重要诱因。IVCS合并髂动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）的报道相对少见，一项回顾性研究显示，IVCS合并髂AVF发病率为0.65%[1]，其发病机制及手术治疗选择具有明显的特殊性，本文通过总结文献就IVCS合并髂AVF发病机制、临床表现、手术治疗等方面进行综述，旨在提高IVCS合并髂AVF的诊断成功率及治疗效果。

1 发病机制

1.1 IVCS与髂AVF形成先后的问题

目前，临床判定IVCS与髂AVF形成先后的难点在于，IVCS是否是造成髂AVF形成的始动因素，或患者自身先天患有髂AVF畸形同时合并IVCS。IVCS可以引起下肢静脉高压，在静脉高压和炎性反应、缺氧等因素刺激下，诱发新生血管形成及AVF短路开放。而先天患有髂AVF畸形患者因IVCS导致下肢深静脉血栓形成，且下肢静脉压力进一步增高，从而使原本处于“休眠状态”的AVF短路开放，因此在血管造影时可以观察到IVCS同时合并广泛的髂AVF。日本一项动物实验结果表示，在13.6%～23.1%静脉高压的动物模型中发现AVF形成[2]；另一项研究显示，在动物模型中慢性静脉高压可以导致硬脑动脉或静脉瘘形成[3]，这也表明静脉高压本身就可以导致髂AVF形成，而实际上这两种情况在临床诊断过程中很难区分，需要进行实验动物建模及相应的组织学指标检测来判断。

1.2 髂AVF的形成机制

物理因素：生理状态下，原本正常的动静脉之间存在微小的动脉-静脉短路及微动脉-微静脉之间的吻合支[4]，这些吻合支及动静脉短路的血管壁纤薄，可扩张性强，通常处于收缩状态，即处于“休眠血管”状态，下肢深静脉血栓形成及血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）引起的下肢静脉高压导致静脉血回流障碍甚至静脉反流，过高的静脉压力导致静脉压力逆向传导，从而促进动静脉短路开放，而静脉反流使原本处于“休眠状态”下的微动脉-微静脉吻合支管腔扩张，从而导致髂AVF形成。微小髂AVF形成进一步加重了下肢静脉高压，从而形成髂AVF与下肢静脉高压之间的互相促进和恶性循环，最终导致广泛的髂AVF形成。

化学因素：生理条件下，新生血管的形成有血管新生和血管发生两种形式。血管新生是成熟的内皮细胞以出芽的方式在原有血管基础上迁移形成新血管，血管发生是血液中的内皮祖细胞（endothelial progenitor cell，EPC）分化为成熟内皮细胞从而形成新生血管的过程。有研究发现，将EPC移植入鼠下腔静脉血栓模型后，发现大量毛细血管形成[5]，表明EPC在下腔静脉血栓再通中发挥重要作用。下肢静脉高压可以引起单核和巨噬细胞在局部聚集，趋化因子和血管生成因子表达明显增加，从而促进血管重塑，促进新生毛细血管形成。Lawton等[6]实验发现，AVF形成不仅与静脉高压有关，而且与血管的增殖活性呈正相关，下肢深静脉血栓形成可以上调血管内皮生长因子及血管内皮生长因子受体1和血管内皮生长因子受体2[7]，以及成纤维细胞生长因子、转化生长因子-β[8]表达，同时Waltham等[9]研究发现，下肢静脉高压引起的缺氧也是促进血管内皮生长因子表达上调的因素之一。同时，在含有纤维蛋白、胶原蛋白和生长因子的基质中，EPC的增殖能力和血管形成能力明显增强[10-11]，因此下肢深静脉血栓形成后的纤维蛋白凝块可以有效地促进血管生成和新血管形成。下肢深静脉血栓形成后，局部的炎性因子也是参与细胞迁移、血管生成及组织修复的重要调节因子，其中基质金属蛋白酶发挥重要作用，有研究发现基质金属蛋白酶9与动脉硬化、动静脉畸形状态下的血管生成有关[12-13]，而动物实验发现静脉高压可以上调基质金属蛋白酶的表达，血管内皮生长因子可以与基质金属蛋白酶发挥协同作用，促进新生血管形成，从而促进AVF形成[14]。郭长旭等[15]对下肢深静脉血栓形成合并AVF患者进行超声检查发现，患者下肢血管血流动力学改变只存在于血管病变部位，部分患者静脉内血栓内存在新生血管，直接参与AVF形成。因此，下肢深静脉血栓形成后导致的缺氧、炎性反应等因素是血管新生、血管重塑的重要调节因素。

1.3 IVCS合并髂AVF的形成机制

多数急性深静脉血栓形成及PTS患者发生在左下肢，而IVCS是引起深静脉血栓形成和PTS的重要诱因，因此深静脉血栓形成或PTS患者在确诊前，通常长期处在下肢静脉高压状态，长期的静脉高压可以形成很多无法察觉的微小AVF，这些微小AVF通常处于低流量状态，即“休眠状态”，AVF形成后会同时加重下肢静脉高压，静脉高压引起的静脉血反流促进了动静脉短路和微小动脉-静脉吻合支的开放及炎性反应、缺氧等，这些因素可以引起新生血管形成进一步促进AVF形成，因此下肢静脉高压与AVF之间形成互相促进的恶性循环。患者在手术治疗深静脉血栓形成或PTS时发现并存AVF，而AVF形成可能早于深静脉血栓形成和PTS，而不是在出现深静脉血栓形成和PTS后才逐渐形成。这些微小AVF从生理状态逐渐增大至病理状态需要很长时间，如郭长旭等[16]研究发现，IVCS合并髂AVF早期阶段仅引起病变末端血管血流动力学局限性改变，而下肢广泛性的静脉血流动力学改变可能是造成IVCS合并髂AVF在老年人群中多见的原因之一。

2 临床表现

IVCS合并髂AVF临床表现主要为肢体肿胀疼痛、肌张力增高、浅表静脉曲张、色素沉着和足靴区溃疡等，但通常情况下肿胀部位以大腿肿胀为主，而肢体远端则逐渐减轻；肿胀程度较单独IVCS更重，皮肤张力更高，呈非凹陷性肿胀，同时有类似于淋巴性水肿的皮肤增厚表现；部分瘘口较低的IVCS合并髂AVF患者可触及细小震颤，静脉高压症状在静脉血栓溶解后出现先缓解后加重的现象。与有明确病因（创伤性、感染性和医源性等）AVF表现不同的是，IVCS合并髂AVF无局部皮肤温度增高，无可触及的明显震颤，同时也无高流量AVF表现，如心肌肥厚、心功能不全等症状。下肢静脉造影可以观察，IVCS合并髂AVF多为细小AVF，瘘口呈多发性[17]，部分成团雾状，多位于深静脉属支汇合部位，AVF以近心端为主。郭长旭等[16]对下肢深静脉血栓形成合并AVF患者超声进行研究发现，深静脉血栓形成后9 d便可检测出AVF，肢体近端部位静脉血栓形成更易出现AVF，但这类AVF通常瘘口较小，超声无法明确瘘口大小仅可以观察病变末端血管的血流动力学局限性改变。

3 治疗选择

IVCS合并髂AVF的治疗选择与有明确病因的AVF不同，采用单纯栓塞AVF的方法治疗IVCS合并髂AVF效果不佳，复发率高，而且部分患者没有明确AVF的瘘口大小，超选栓塞非常困难。Yuan等[1]回顾性分析24例髂静脉闭塞合并髂AVF患者显示，6例经动脉栓塞患者中，4例出现复发，而重建髂静脉（静脉支架及股-股静脉转流）患者下肢腿围明显缩小，生活质量评分明显高于单纯静脉压力治疗及栓塞治疗患者。Gao等[18]研究显示，单纯栓塞AVF并不能促进静脉溃疡愈合；而Coelho等[19]对AVF进行栓塞治疗，虽然取得了一定疗效，但只有在植入静脉支架、开通闭塞的髂静脉后，下肢肿胀疼痛症状才获得缓解，这表明IVCS合并髂AVF与有明确病因的AVF不同，IVCS合并髂AVF并没有粗大动静脉短路，因此单纯栓塞AVF的瘘口对于有明确病因的AVF效果良好，而对于IVCS合并髂AVF患者，需要先开通闭塞的髂静脉，然后AVF会逐渐减少或消失，下肢肿胀疼痛也会逐渐减轻、溃疡缓慢愈合。因为治疗IVCS合并髂AVF，需要开通髂静脉后使髂静脉内压力降低，下肢静脉高压症状明显缓解，降低AVF流速，内瘘缩小，后期可以根据造影结果决定是否需要栓塞AVF的瘘口。

综上所述，IVCS合并髂AVF同原发性髂AVF因临床表现的相似性容易出现漏诊和误诊，下肢静脉高压、静脉反流引起“休眠血管”开放，以及炎性、缺氧等因素引起血管新生是导致IVCS合并髂AVF形成的可能发病机制。在治疗上，应首先一期开通狭窄或闭塞的髂静脉，二期视造影情况决定是否栓塞AVF的粗大瘘口。IVCS合并髂AVF的发病机制研究尚不完善，亟需进一步通过动物建模和相关分子生物学检测来验证。