艾司氯胺酮应用于重度子痫前期合并心衰孕妇剖宫产1例的报告

黄 俊 蒋 来 唐朝亮

子痫前期（pre-eclampsia，PE）是发生于妊娠中、晚期的产科综合征，主要临床表现为高血压和蛋白尿，可伴有多器官功能紊乱，是导致产妇及围产期胎儿死亡的重要原因之一[1]。子痫前期并发心脏功能不全是在患有子痫前期基础上发生的，以心肌损害为特征的心力衰竭症候群，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。严重子痫前期患者中，心肺并发症的发生率高达6%，增加了母婴死亡率[2]。剖宫产术是较为合适的终止妊娠的方法之一，而麻醉方式的选择以及围术期孕产妇的管理显著影响母婴的愈后。现将我院收治的1例重度子痫前期合并心功能不全孕妇剖宫产术围术期麻醉管理案例体会报告如下：

1 患者资料

患者，女，32周岁，体质量78 kg，孕足月，单活胎，因胸闷、气喘、心慌以及呼吸急促近1周入院。入院后体格检查，神清，端坐体位，精神一般，下肢凹陷性浮肿明显，唇及末梢未见明显发绀，营养状况可，双肺听诊闻及肺底部粗湿啰音，心脏听诊未闻及明显杂音，律齐，心浊音界增大，颈静脉未见怒张；BP 185/100 mmHg，HR 112 bpm，RR 22 bpm，吸空气时SpO290%；实验室检查：PLT 58×109/L，ALT 199 U/L，AST 182 U/L，D-二聚体4970 ng/mL；尿检示：隐血+++，尿蛋白++，红细胞+++，上皮细胞+；余无明显异常。初步诊断为重度子痫前期合并左心功能不全。经多科合作会诊后，产科予以硫酸镁解痉，降压，利尿处理后人工破膜，拟行子宫下段剖宫产术。

2 围麻醉期处理

孕妇入室后开放左上肢外周静脉输液通道，孕妇置于约30°左倾斜卧位，常规监护无创袖带血压，指尖血氧饱和度以及ECG，面罩2 L/min吸氧，BP 181/97 mmHg，HR 104 bpm，同时静脉低剂量泵注硝酸甘油，0.1ug/kg/min。

髂嵴水平实施双侧超声引导下腹横肌平面阻滞(TAP，罗哌卡因45 mg+利多卡因100 mg+NS10 mL=20 mL，每侧40 mL)，TAP阻滞后5 min，测试阻滞平面为T6~T12，随即静脉注射咪哒唑仑2 mg，同时产科医生完成消毒铺巾，待产科医生确定切皮位置并握好手术刀时，BP 156/83 mmHg，HR 96 bpm，缓慢静推艾司氯胺酮25 mg后，并予以低剂量泵注(2 ug/kg/min)。

产科医生开始切皮，孕妇无体动反应，约3 min后进入子宫准备取胎儿，此时BP 144/72 mmHg，HR 92 bpm，约1min后取出胎儿，断脐后1 min、5 min新生儿APGAR评分均为9分，产科医生予以子宫肌注安列克，静脉滴注缩宫素后产妇BP 156/87 mmHg，HR 98 bpm，术中孕产妇一直保留自主呼吸，并予以面罩吸氧，间断予以辅助通气，控制输液，直至术毕输液量约500 mL，且胎儿娩出后停止泵注艾司氯胺酮后，产妇呼之即醒，能够语言交流，未出现精神异常症状。

3 结 果

手术顺利结束，术中孕产妇生命体征未发生明显波动，胎儿娩出后评分良好，术毕切口VAS评分1分，静脉续接PCIA泵，氟比洛芬酯200 mg+NS=100 mL，4 mL/h，产妇送至ICU过渡监护治疗，新生儿送至新生儿科监护护理；5天后产妇切口愈合良好，产妇及新生儿生命体征平稳，无明显不适，予以出院。

4 讨 论

4.1 麻醉方式选择 ①椎管内麻醉：椎管内麻醉是剖宫产手术最常见有效的麻醉方法，此麻醉方式对胎儿循环呼吸几乎无影响，而且能够提供良好的术后镇痛效果；而且椎管内麻醉使得阻滞平面以下血管扩张，回心血量显著减少，降低左心前、后负荷，因此可改善左心功能不全的症状，降低左心做功。然而大部分孕妇孕期皮下脂肪增厚，导致穿刺定位体表标记难以确认；另外，孕妇硬膜外腔明显小于普通患者，因此相同剂量的局麻药使得孕妇的阻滞平面更高，从而导致呼吸抑制，因此更加难以控制。而且，对于高血压以及血小板明显降低的孕妇来说，椎管内穿刺可能会增加椎管内血肿的发生率。②全身麻醉：对于有椎管内穿刺置管禁忌证的孕妇来说，全身麻醉可能是另一种选择。据中国产科麻醉即剖宫产麻醉专家共识显示，麻醉诱导时使用N2O联合七氟醚+丙泊酚以及琥珀胆碱，胎儿娩出断脐后常规使用静脉麻醉诱导[3]，然而目前N2O和琥珀胆碱在国内临床几乎很少使用，而且这种麻醉诱导方式镇痛效果不足，可能不适合重度子痫前期的孕妇；另外，如果使用阿片类药物诱导，会增加胎儿娩出后呼吸抑制的风险，一项Meta分析显示，瑞芬太尼用于全身麻醉剖宫产，虽然产妇血流动力学更稳定，但是会降低新生儿1 min的Apgar评分，增加新生儿呼吸抑制发生率，提高脐动脉pH值[4]。③此例病例的麻醉特点以及优势：2001年Rafi等最早提出在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，阻断疼痛性刺激经由腹壁前侧感觉神经传入，有效阻断外周与中枢的疼痛敏化或超敏化形成，抑制机体应激反应，提供良好的腹壁镇痛；镇痛效果与椎管内注射吗啡效果相当，而且对孕妇及胎儿循环和呼吸无影响[5]。此次病例中，首先使用双侧腹横肌平面阻滞，抑制切皮疼痛以及减轻牵拉刺激，延缓以及降低静脉镇痛药物使用，从而降低新生儿呼吸抑制的风险。值得注意的是，此次病例中首次使用了氯胺酮的右旋体——艾司氯胺酮，它不仅具有氯胺酮镇痛的作用，而且相同剂量的药物镇痛效能是氯胺酮的两倍，同时交感神经兴奋和精神副作用更轻微，不抑制呼吸，因此应用于重度子痫前期孕妇剖宫产术中有效而且相对较安全。

4.2 术中心功能不全的管理 患者入室后，予以硝酸甘油低速泵注，缓慢降压，且降压范围不超过基础值25%，而且硝酸甘油扩张外周血管后，外周阻力降低，回心血量减少，左心前、后负荷降低，另外予以适当限制输液速度和利尿，使得左心功能不全得到改善。

综上所述，对于重度子痫前期合并左心功能不全同时伴有血小板减少的剖宫产术，麻醉方式选择直接影响母婴安全，艾司氯胺酮联合腹横肌平面阻滞应用于此例重度子痫前期合并左心功能不全的剖宫产术中安全有效，值得临床推广。