医科大学标准化病人临床实践应用体系的构建

沈 涛 戴 杏 胡孔旺,2 汪思应 杨 琴 凌小娟 周 厅

临床医学是一门实践性很强的学科，通过临床实践教学，使医学生的理论知识、基本技能、临床思维进行整合，提高解决临床问题的能力，提升综合素质，增强岗位胜任力[1]。近年来由于医学生人数的不断增加，患者自我保护及维权意识的提高，之前以患者作为临床教学对象的传统模式举步维艰，引入标准化病人（下文简称SP）情景模拟教学模式为缓解当前紧张的医学教学资源提供了一种新的解决思路。

SP又称为模拟病人，指经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床症状及部分体征的健康人或者患者[2]。SP情景模拟教学克服了以往临床教学或考核中难以找到针对性病例的困难，为临床学生提供了相对真实、可信度高的临床场景，提高了考核的有效性和评估结果的可靠性、公正性，解决了教学资源不足的问题，避免了医患矛盾，有效规避医学考试中涉及的道德伦理方面问题[3]。

安徽医科大学于2016年2月开始了第一支SP队伍的建设、培训及应用工作[4]，经过四年不懈的努力，目前已经初步建立建成了安徽省第一个标准化病人临床实践应用体系，为提高医学生临床技能水平、医患沟通能力，培养医学人文素养与临床思维能力，培养和增强医学生的岗位胜任力做出了积极贡献。现将各工作环节和工作内容具体介绍如下：

1 SP教师队伍的建立

组建优质的SP师资队伍是确保SP培训质量的重要前提。这支教学团队主要由基础医学及相关附属医院临床教师共同组成，其中包括解剖、生理等基础学科以及内科、外科、妇产科、儿科等涉及常见病的学科，以及专职的SP管理人员。在四年的培训实践中，我校逐步形成了一支结构合理、培训经验丰富、实践能力强、富有团结协作和改革创新精神的教学团队。

2 SP培训方案的制定

整个培训体系科学规划为四个环节：招募面试环节、集体课程环节、小组训练环节、考核评价环节。整个培训过程中严格考勤管理，实行签到制度，以保证培训质量。通过四年的SP学员的培训，我们逐步形成了一套“规划科学，管理严格，以训代练，考训结合”行之有效的SP培训方案。

2.1 招募面试环节 利用校园网、微信公众号等发布招募信息，利用朋友圈、QQ群等网络联系方式加大宣传力度，宣传SP在临床教学、医疗中的作用。采用网络信箱、邮寄报名表、现场报名等多种报名方式招募，通过面试进行甄选。由于SP主要是对真实病人的症状、神态、动作及表情进行模仿，同时还需要谈吐与言行得当、反应思维快速敏捷、对医学抱有浓厚的兴趣及有强烈的公益心与责任心等，为保证SP的培训质量，我们组织相应专家根据以上条件对报名者进行严格的面试。

2.2 集体课程环节 集体课程环节从基础知识讲起，分为五个部分：①介绍标准化病人的历史、现状与未来：邀请本校的相关专家给学员介绍SP的发展历程，国内外发展的现状，还有今后发展的方向与趋势。利用SP应用的多媒体视频材料让我们学员有一个切身的真实感受，让学员能够增进他们所从事的SP工作的理解以及SP工作对未来医学教育、临床医疗的伟大意义。②介绍人体解剖生理知识：在SP表演过程中，需要掌握大量人体器官的位置及功能等基本知识。因此我们安排了人体解剖生理知识课程的学习，让学员能够初步了解人体结构及在人体相关部位可能会出现的生理和病理的疾病，方便后期剧本培训的理解。③SP剧本的讲解：为了使学员能够更快更好的理解剧本，我们以其中一个剧本为例，为学员详细分析与讲解剧本各项要素和组成，以及剧本中的注意事项，让学员拿到剧本后知道怎么样做能够把这个剧本中的角色表演的更好。④SP的现场演示：SP现场演示可以更加直观地展示SP的工作情况与现实状态[5]。我们邀请了协和医院的SP老师，演示时老师迅速进入状态，通过肢体的动作、言语的轻重、神态的变化完美地展示了一个心脏病患者的就诊状态。并请专家与学员进行互动交流以及对学员关心问题进行解答。⑤表演技艺的培训：SP学员对剧本角色能否成功演绎，在于对剧本了解及熟悉程度，更为重要的是能否把对剧本内涵的理解以及内在融入所要表演的病患角色里。我们特地邀请相关高校表演系的专家，从专业的角度指导SP学员通过“想象”“移情”等多种方式，深入理解剧本中所要扮演的角色，从而更好地演绎。

2.3 小组训练环节 小组训练采取“以训代练，考训结合”培训模式。每周选取一个SP剧本进行两次模拟训练，由自练、互练、再自练到最后的盲练，反复多次，强化练习，确保表演真实、到位[6]。①分组：带教老师分为4~5组，学员选择合适小组加入训练。小组实行组长负责制，由相应的带教老师负责培训及考勤。②自行练习阶段一：提前2~3天下发每周培训剧本，学员先自行学习和领会剧本的内容，并利用学员群，对学员提出的问题进行答疑和指导。同时，带教老师进行集体培训，详细解读剧本。③互练：通过2~3天的自学后，小组进行第一次集中。首先由带教老师对剧本进行详细讲解，并就剧本中疾病的临床表现示范表演，随后由带教老师充当问诊医生让学员逐个表演，演完后，培训老师及其他学员对表演学员进行点评，指出优缺点。一轮以后，带教老师对每个SP学员的表演情况进行综合分析与总结。然后学员两两组合，分别扮演医生及病患，互相练习，不断体会角色内涵。④自行练习阶段二：通过第一次小组练习后，受训学员自行按照第一次培训的要求，自我揣摩学习，并对照自己第一次扮演时的优缺点进行改进与提高。⑤盲练：第二次小组集中训练，采取的是“盲练”，即选择高年级临床专业的研究生作为医生进行模拟问诊是一种真实模拟考试，考察学员是否能够严格忠实剧本内容问诊，同时训练学员现场应变能力以及处理突发情况的能力。

2.4 考核评价环节 通过集体培训阶段和分组培训阶段，学员对SP有了一定的认识和了解，具备了一定的自我学习新剧本和扮演剧本中相应角色的能力。在考核前一周将考核剧本下发给学员，让他们自行学习和领会剧本的角色与内涵。依旧采取“盲考”，考核内容为是否严格忠实于剧本内容，表情是否逼真，动作是否到位三个方面[7]。结合考勤签到和小组训练的表现情况以及最终的考核成绩，得出学员的最终成绩。合格者将授予安徽医科大学SP培训合格结业证书与四家培训单位共同认可的标准化病人聘用证书。

3 症状学剧本的编撰

四年间，我们在借鉴协和医科大学与复旦大学医学院SP剧本的基础上，编写了一组症状学的SP培训剧本。根据执业医师考试症状学考点中的25种症状，如“发热、皮肤黏膜出血、头痛”等，在中心统一安排下，按照带教老师的临床专业方向分配编写任务，一共编写了40份适用于OSCE 考试“病史采集”的SP症状学剧本。经过两轮修改、多次教学考核试应用，不断实战检验，最终确定终稿《OSCE考试之“病史采集”SP剧本集》。

4 评价体系的构建

SP在现代医学教育中，起着不可忽视的作用。SP在扮演病人的同时，又可以作为评价者对受试对象做出合理的评判，因此SP的队伍质量尤为重要。我们在四年的SP培训及应用的探索中，建立了一套SP的评价体系，在实践应用中取得了较好的效果[8]。

4.1 签到及签离结合训练表现以评价SP的职业态度 从SP培训的开班仪式到后期的小组训练，我们严格履行签到制度，既能保证学员的教学纪律，也可以评价其职业态度。

4.2 面试、培训及考核相结合保证SP质量 在整个培训过程中，严格监控每一个环节的教学质量。面试前、小组训练前、最终考核前，带教老师均实行集体备课、讨论，在培训过程中发现的问题及时讨论，解决，保持一致性，标准性。

4.3 “盲练”法验证小组集中训练效果 第二次小组训练时，我们选取优秀的住院医师充当问诊医师，参与对SP学员的训练，对学员表现打分，综合评价。既模拟了最真实的临床场景，又训练了SP的现场应变能力。

4.4 SP间互评制度 在小组训练中，SP学员开展互相评价，指出表演中存在的优缺点，帮助学员更好地扮演所饰角色。

4.5 年度SP考核制度 为保持SP的表演状态及培训成果，避免已结业SP流失，我们精心设立了年度考核制度，即每位聘用的SP每年必须参加年度考核，如果两次年度考核不参与或低于及格分将进行解聘。

4.6 随机抽考制度 为验证SP的质量，我们在大型的活动或竞赛中开展随机抽考制度，即在SP所参与的环节随机向考官和活动对象发放SP评分表，对SP进行现场考察、评价。2017年国家临床执业医师分阶段考试实证研究一阶段的考试中，我们随机发放了90份调查表，分别为考官40份，受试学生50份，最后回收有效评价表格为考官39份，受试学生39份。分析如下：考官评价表最高为30分（满分30分），最低24分，平均为（29.49±1.27）分，受试学生评价表最高为30分（满分30分），最低为18分，平均为（28.26±2.76）分，由此可见考官及受试学生对此次活动中SP的参与均给予了较高的评价。

5 结 果

高等医学教育的主要目标是以岗位胜任力为导向培养临床应用型的创新医学人才。推进教学方法、评价方式的改革及教育质量体系的建设是现阶段医学教育改革的重点。安徽医科大学经过四年SP培训的探索和研究，收获了“一支稳定的SP队伍、一套规范的培养方案、一个优秀的教师团队、一套完备的表演剧本、一套完善的评级体系”。SP队伍的建设和使用实现了从课堂理论到临床实践之间的衔接，我们已经成功地将SP应用于国家执业医师资格考试、青年住院医生的规培、诊断学问诊教学及各种毕业考试和临床技能考试中，解决了临床教学资源匮乏的问题。同时注重剧本设计，将临床情景剧教学模式与人文关怀引入课堂，安排医学生与SP教师的交流活动，多举措使医学生认识医学人文的重要性，注重医学人文素质的培养。

6 结 论

在临床医学教育中，SP队伍建设不仅为提高医学生的临床能力提供了保障，更是为医学生人文关怀和沟通交流能力训练方面提供了新的途径，对医学生今后从事临床工作以及提升岗位胜任力具有重要的意义。我校SP临床实践应用体系的构建成效明显，为高等医学院校培养合格医学人才、提高医学生的“岗位胜任能力”做出贡献。