国内延续性护理工作体系和评价体系构建的发展现况

韩 媛，刘 琴，王帅颖

（昆明医科大学第三附属医院胃与小肠外科，云南昆明，650118）

随着全球经济的快速发展，医疗也在进行改革和深化。面对医疗转向门诊和家庭护理［1］，人口老龄化等问题，传统意义上仅在医院接受治疗的护理模式已不能满足当前的医疗需求。在全世界致力于改善出院患者生活质量的大背景下［2］，延续性护理被大力实施和推广。延续性护理在很大程度上满足了患者出院后对医疗护理的需求，但由于我国延续性护理起步较晚，目前发展尚存在不足。本研究旨在了解国内延续性护理工作体系和评价体系的发展现况，为延续性护理进一步发展提供依据。

1 延续性护理的来源及定义

19世纪50年代，在美国一份研究报告中，首先提出了“Transitional care”这一概念［3］。为了适应美国一系列的医疗改革和患者对院外护理的需求，在长达几十年的发展后，延续性护理这一模式才最终形成。

20世纪70年代，国内开始开展延续性护理。对于“Transitional care”，不同的地区有不同的定义，中国香港和中国台湾地区将其翻译为“过渡期护理”，内陆则称为“延续性护理”。目前，国内应用最广泛的定义［4］是：开展一系列行为活动，以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同科室之间转移时，其照护服务具有协调性和统一性，通常指医院到社区及家庭的延续，包括制定出院计划、照护安排、患者出院后的持续随访和教育、转诊帮助等。

2 延续性护理工作模式构建

2.1 延续性护理工作模式构建现况

随着延续性护理的深入开展，各医院开始探索构建延续性护理工作体系。目前，国内医院开展“延续护理服务”分为两种形式：一种是临床护士利用空余时间开展实施延续性护理，另一种是依托医院成立“延续性护理中心”［5］。当前，国内越来越多的学者将延续性护理的关注点转移到社区，将医院-社区-家庭［6］联动作为延续性护理新的发展模式。大多医院基于互联网建立了延续性护理移动平台，旨在为出院患者提供连续性，一体化护理。

张友惠等［7］以社区护士为主要人员，在医院成立“延续性护理中心”，依托互联网收集患者信息，建立患者档案，并设立社区健康宣传点，实现医院社区的双向转诊和跟踪服务。杨海苓等［8］利用互联网技术，研发设计了医院-社区-家庭三元联动的延续护理平台，以确保患者出院后护理的无缝连接。郑群怡等［9］基于移动信息技术建立了延续性护理平台，有效满足了患者出院后从医院到社区的延续照护需求。谭桂蓉［10］等人与软件工程师经多轮测试及修正，开发了患者端、医护端两个APP端口。

2.2 延续性护理工作模式建立存在问题

2.2.1 医院与社区之间的沟通障碍：相关研究［11］表明，医院举办管理模式是最有效的组织管理模式，协议合作效果次之，托管模式最低。在院管院办模式中，医院与社区目标一致，且利益相关，能够确保患者信息有效及时的传递。但目前，由于国内医院信息化平台建设不完善，信息传递受阻［12］。延续性护理实施过程中，由于信息传递不通畅，社区医护人员很难实施连续性、无缝隙的医疗服务。因此，医疗大数据共享是保障延续性护理的信息及时传递的提前。

2.2.2 收费制度不完善：国内文献研究［13］显示，我国延续护理项目均为免费服务，互联网平台项目的所有费用均需医院承担。社区医疗机构对于无法产生经济效益的医疗措施，参与度与积极性不高，延续性护理在社区的推广存在阻碍。因此，还需要进一步完善延续护理相关的医疗卫生政策［14］。

2.2.3 网络平台应用有一定限制性：对于“互联网+”实施延续性护理这一模式，患者的主观能动性较弱，大多处于被动接受状态［15］。平台的使用需要网络支持，对于家庭比较贫困、不具备网络条件或不具备电脑、智能手机的出院患者而言，平台难以起到作用，从而导致平台适用范围受到限制。而且，在需要延续性护理的患者中，老年患者居多，由于其理解能力和平台运用能力有限，致使中后期案例脱落较多等问题［16］。因此，传统的延续护理模式如电话随访、家庭随访仍需继续延用，以确保每位患者均可享受到延续性护理服务。

3 延续性护理评价体系发展

3.1 延续性护理评价体系的发展现况

目前我国延续性护理的评价体系尚未统一，均是各医院根据医院自身条件与基本情况制定。我国延续性护理的构建方式可分为3种：①基于德尔菲法或专家会议法；②基于系统或模型结合德尔菲法；③访谈法。目前最常见的构建方式是基于模型或系统结合德尔菲法构建延续性护理评价体系。赵庆［17］在文献研究、半结构式访谈和小组讨论的基础上拟订指标体系初稿，采用德尔菲法构建了脑卒中患者延续性护理质量评价体系。陈璐等［18］以“结构－过程－结果”模式为基础，结合现行延续性护理服务内容和患者需求，采用专家访谈和德尔菲法结合，构建了三级医院延续性护理服务质量评价体系。魏婷婷等［19］基于文献研究，结合奥马哈统和德尔菲法形成乳腺癌患者延续护理评价体系。任倩［20］参考国内外文献，开展专项访谈，确定慢性病人评价指标体系.

3.2 延续性护理评价体系的发展存在问题

3.2.1 缺乏成熟的运作模式和管理机制：不同的医院在延续护理服务内容、运作模式、评价监测方面存在差异。各医疗机构应建立完善的延续性护理评价体系，使管理者能够及时准确发现延续性护理实施过程中存在的问题并进行改正，进而使延续性护理的实施更加标准规范［21-22］。

3.2.2 德尔菲法存在偏差：德尔菲法是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过数轮（一般两轮以上）信息交流和反馈修正，使专家意见趋于一致，最后根据专家的综合意见，对研究对象做出预测评价的决策法［23］。德尔菲法已经广泛应用于国内外构建护理体系中，但对于专家的纳入标准尚无统一标准，因此德尔菲法尚存在一定程度上的偏倚［24］。

3.2.3 评价内容不全面：目前医院各种评价体系多是对延续性护理实施结果或患者结局进行比较［25］，从而确定延续性护理的优势及可推广性。但是尚缺少对所开展的延续性护理项目的评价，导致无法及时发现延续性护理中存在的问题，不利于延续性护理进一步开展。因此，在实施延续性护理过程中，要加强对延续性护理内容全面、准确的评估，确保每一个项目都对患者有益。

4 小结

随着人口老龄化趋势加重，慢性病患者增多，《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》［26］提出，有条件的医疗机构应为慢性病患者提供跟踪随访、疾病指导等相关的延续性护理服务，使患者在家庭得到持续的健康照护，充分发挥延续性护理在健康管理中的作用。目前，国内的延续性护理工作已普遍开展，但多数地区更多地关注延续性护理实施本身，而忽视了系统性的工作体系建立和评价体系标准。因此，在进一步发展和实施延续性护理时，医院应更加注重工作体系和评价体系的构建，以便延续性护理更深层次的推广，满足患者对院外护理日益增加的需求。