肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管相关性血栓的研究现状

蔡爱旎，洪涵涵，卢姣姣，季丹丹

（海军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，上海，200001）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一类通过外周静脉穿刺使PICC导管尖端到达上腔静脉的中心静脉导管。PICC导管具有操作便捷、保护肿瘤患者的静脉、减少药物刺激、穿刺安全性高等优点，被广泛应用于各类临床治疗［1］。在肿瘤患者的长期治疗中，PICC导管是肿瘤患者化疗不可或缺的静脉通路［2］。尽管PICC导管优点诸多，但留置导管期间也会出现相应的并发症，如PICC相关性血栓［3］。

PICC相关性血栓指肿瘤患者在留置PICC期间，由于自身疾病、PICC导管及血管选择等相关因素，可直接导致血管内膜的损伤，使肿瘤患者的凝血机制处于高凝状态，引起PICC导管所在血管形成栓子的过程［4］。肿瘤患者在置管期间发生导管相关性血栓，一方面会影响肿瘤患者自身，影响肿瘤患者化疗方案的顺利进行，严重的话还会出现血栓的脱落危及患者生命［5］。PICC导管是肿瘤患者广泛应用及较重要的静脉通路，但同时发生导管相关性血栓的风险较高。为积极预防血栓的发生，近年来，多项研究都比较重视肿瘤患者PICC相关性血栓风险的危险因素及预防措施。因此，本文通过对肿瘤患者PICC相关性血栓的研究现状进行回顾，以期为预防肿瘤患者PICC相关性血栓提供科学有效的临床依据。

1 肿瘤患者PICC相关性血栓的高发时间

PICC导管留置的各个阶段都有发生相关性血栓的可能，肿瘤患者因自身疾病的原因，患者的凝血机制一直处于一个高凝的状态，发生PICC相关性血栓的几率比常人较高［6］。虽然在PICC导管留置期间的各个阶段都有可能发生相关性血栓，但留置PICC导管期间的每个阶段发生导管相关性血栓的发生几率并不同。PICC相关性血栓的高发时间是置管后的2周到1个月［7］。陈林等［8］通过对92例肿瘤初期留置PICC的患者进行研究，在PICC置管后的第14天，92例肿瘤患者有10例发生PICC相关性血栓，占10.87%；肿瘤初期患者在置管后的第3天早期纤维蛋白原及D-2聚体均有显著升高，如3天后血象继续升高，应提高警惕、加强对置管患者的护理，减少导管相关性血栓发生的几率。

2 肿瘤患者PICC相关性血栓的临床表现

当肿瘤患者有PICC相关性血栓形成时，大部分患者是有临床伴随症状的，如肿瘤患者置管侧的肢体、肩部及颈部可有不同程度的疼痛和肿胀，有时还可能出现置管侧肢体的凹陷性水肿及皮肤温度的升高，测量患者置管侧肢体的臂围时，臂围会较穿刺时有不同程度的增粗［9］。病情严重的还有可能出现置管侧肢体的坏死，甚至会发生栓子的脱落，从而可能引起脑栓塞、肺栓塞等，不仅会影响肿瘤患者治疗的正常进行，严重时甚至威及肿瘤患者的生命；然而部分肿瘤患者在发生PICC相关性血栓时并不伴随临床症状［10］。研究［11］显示，PICC相关性血栓的发生率与选择不同静脉穿刺有关。目前，肿瘤患者PICC相关性血栓的发生率为2%～3%［12］。而选择头静脉进行穿刺发生PICC相关性血栓的几率是选择贵要静脉穿刺的4倍，并且选择右上肢进行穿刺PICC时发生血栓的几率明显要低于左侧上肢穿刺［13-14］。如果肿瘤患者出现PICC相关性的临床症状时，应及时就医、及时处理；无临床症状的肿瘤患者可定时通过超声检查来判断是否有PICC相关性血栓的形成，医务人员应加强对留置PICC导管肿瘤患者的护理。

3 肿瘤患者相关性血栓的危险因素

3.1 肿瘤患者自身因素

3.1.1 疾病因素：肿瘤患者在留置PICC期间，发生相关性血栓的几率与肿瘤患者自身的血液高凝状态及治疗呈正相关，其发生风险比非肿瘤患者至少增加7倍，严重影响肿瘤患者的生活水平及增加经济负担［15］。PICC相关性血栓的发生也与肿瘤患者本身的治疗有关，肿瘤患者在进行放疗、输入高渗性液体、过酸或过碱性液体时都会损伤血管内皮；化疗后肿瘤患者多因恶心、呕吐、乏力等不良反应，致使自身活动受限，增加自身卧床休息时间［16］；大部分肿瘤患者在置管期间，担心过多活动时会导致PICC导管的脱落，会故意减少手臂相关活动，从而减慢肿瘤患者的血液流速，增加导管相关性血栓的形成的几率［17］。

3.1.2 年龄：肿瘤患者的年龄也是影响PICC导管相关性血栓形成的因素之一，研究［18］显示随着肿瘤患者年龄的不断增长，肿瘤患者发生PICC相关性血栓的几率越高。张丽等［19］通过对1030例肿瘤患者临床资料进行研究和分析，研究发现当肿瘤患者的年龄≥60岁时，随着年龄的增长，肿瘤患者发生PICC导管相关性血栓的几率也随之增加。随着肿瘤患者年龄的增长，患者血液释放出的促凝因子也随年龄的增长而增多，而肿瘤患者的年龄越大，患者的血液越容易凝固；肿瘤患者的血液始终处于高凝状态也是引起PICC导管相关性血栓的重要的危险因素［18］。

3.1.3 合并糖尿病：PICC导管留置期间发生相关性血栓的几率与肿瘤患者自身是否合并糖尿病有关［20］；糖尿病患者因自身血液黏稠度较高的原因，导致患者自身血液流速较慢，当肿瘤合并糖尿病患者留置PICC导管时，会增加PICC相关性血栓发生几率。朱明炜等［21］对留置PICC导管的2 170例患者进行研究分析发现，肿瘤患者在留置PICC导管期间发生相关性血栓的几率与肿瘤患者自身是否合并糖尿病有关，故肿瘤合并糖尿病患者留置 PICC导管时应慎重［22］。

3.2 PICC导管因素

3.2.1 导管尖端的位置：肿瘤患者留置PICC导管的尖端位置也是影响相关性血栓的危险因素；肿瘤患者在留置PICC导管期间因导管的尖端位置不同，肿瘤患者发生PICC相关性血栓的几率也不同［23-24］。仇晓霞等［25］对留置PICC并发生继发性导管异位的510例肿瘤患者进行研究分析，510例中有21例肿瘤患者发生了PICC相关性血栓，占4.12%，其中有9例肿瘤因是PICC导管发生继发性异位而引起的，占42.86%，可见PICC相关性血栓的形成与导管尖端位置有关。

3.2.2 导管直径：PICC导管的直径越大，导致肿瘤患者发生PICC相关性血栓的风险就越大［26］；原因是管径较大的PICC导管更容易损伤肿瘤患者置管侧血管的血管壁及影响其血流速度。宋燕伶等［27］研究显示选择穿刺静脉的直径与PICC导管直径的之比例与相关性血栓的发生率之间呈负相关，静脉与导管直径的比例越小，发生PICC相关性血栓几率的越高，PICC导管的直径越大，置管静脉的管壁越容易受损，应根据肿瘤患者自身静脉的情况选择直径大小合适的PICC导管。

3.2.3 导管留置时间：肿瘤患者PICC导管留置的时间越长，PICC相关性血栓形成的风险也就越高［28］。但关于PICC相关性血栓的形成是否与PICC导管留置时间的长短有关并未达成统一观点。张丽等［19］研究结果显示，PICC相关性血栓多发生在置管早期，PICC置管后1个月相关性血栓的发生率逐渐降低。成芳等［29］对198例留置PICC导管的肿瘤患者进行调查，结果显示，肿瘤患者发生PICC相关性血栓的时间主要集中在置管后的1个月～3个月。因此，关于PICC相关性血栓与PICC导管留置时间的关系还需要进一步研究［19］。

3.3 血管选择因素

陈林等［8］通过对留置PICC导管的1538例肿瘤患者进行研究分析，发现肿瘤患者头静脉穿刺置管时PICC相关性血栓的发生率明显高于肘正中静脉和贵要静脉置管。头静脉进行PICC导管穿刺时发生相关性血栓几率最高［30］，其次是肱静脉，而贵要静脉因管径较粗及静脉瓣少的原因，发生PICC相关性血栓的几率最低［31］。

4 护理干预

4.1 对肿瘤患者进行置管前评估

肿瘤患者在进行PICC导管穿刺前，穿刺护士应准确了解肿瘤患者自身是否有发生PICC相关性血栓的高危因素；责任护士应全面评估肿瘤患者的病情，评估患者自身疾病情况、年龄及合并疾病情况等。对容易发生PICC相关性血栓的高危患者应慎重进行PICC穿刺。操作者应严格掌握PICC穿刺的适应证和禁忌证，以防因患者凝血机制高或血流速度缓慢等因素形成的PICC相关性血栓，所以对有血栓病史或高凝状态的患者应慎重［32］。

4.2 选择合适的静脉穿刺

在进行PICC穿刺时，穿刺者应具备5年以上的临床经验并通过严格的PICC导管培训并通过考核［7］；PICC穿此应选择静脉瓣少、管径粗的静脉进行穿刺，提高穿刺成功率，避免因反复穿刺而导致的血管内膜损伤，从而增加PICC相关性血栓形成的风险［27］。所以在进行PICC导管穿刺时，首选贵要静脉或正中静脉，尽量避免头静脉［33］。

4.3 置管后的护理

肿瘤患者在留置PICC导管后，应加强对穿刺点出血的护理，24 h内应注意加压包扎止血，置管24 h后进行自主功能锻炼［34］。正确掌握PICC导管的冲、封管技术，保持导管通畅；做好置管的肿瘤患者及其家属的健康宣教，告知如置管侧肢体出现肿胀、疼痛等不良反应时应及时就医；对疑似发生PICC相关性血栓的患者及时给予血管彩超检查，确定是否有PICC相关性血栓的形成，及时处理。在PICC导管置入后，尤其对于年龄≥60岁的肿瘤患者更应警惕PICC相关性血栓的发生，向患者做好有关宣教，教会患者辨别置管侧肢体的异常情况，鼓励肿瘤患者日常生活中多饮水，适当的进行置管侧肢体的主动和被动活动，降低血液黏稠度，促进血液循环，从而降低肿瘤患者发生PICC相关性血栓的风险［18］，提高肿瘤患者的生活质量。

5 小结

肿瘤患者自身疾病情况、是否合并糖尿病、留置PICC导管的直径、尖端位置、留置时间、穿刺血管的选择均是导致肿瘤患者发生PICC相关性血栓的危险因素。临床工作中可以根据以上综述所提供的信息进行有预防性、有针对性的临床护理干预，延长肿瘤患者使用PICC导管的寿命。