糖尿病足患者无能为力感的研究进展

王怡宁，李瑞玲

（河南大学护理与健康学院，河南开封，573001）

糖尿病足是由于神经和不同程度的周围血管病变，引起的溃疡、下肢感染和（或）深层组织的破坏［1］。在全球范围内，平均每20秒发生一次糖尿病足截肢［2］，我国截肢率达到 27.3%［3］，是非糖尿病患者的15倍，是非创伤性下肢截肢的主要原因［4-5］。截肢后的患者，在一年内糖尿病足复发率为30%～40%［6］，在5年后发生的死亡率为43%～55%［7］。对我国糖尿病足患者医疗费用进行系统描述的回顾性调查结果显示，我国糖尿病足患者平均住院费用已经超出了国家卫计委发布的平均住院费用，达到19 425元人民币［8］。糖尿病足给患者带来生理上的痛苦，严重影响了患者的生活质量；患者在面对巨大的经济负担和复杂病情进程时，也会产生不良的负性情绪，影响患者心理状态，而无能为力感就是其中一个较为严重的心理问题［9］。研究［10-11］证实，较强的无能为力感则会导致患者反复住院且延长康复的时间，给患者以及家庭带来沉重的负担。

1 无能为力感的概念内涵

无能为力感具有高度的抽象、主观性，研究主要在糖尿病足患者［12］、肾脏疾病患者［13］、心血管患者［14］等慢性疾病患者中，其实质是患者的心理状态、个体的情感反应［15-17］。Miller等［18］提出无能为力感是缺乏信心的状态，即患者个人无法控制自己的日常生活，该学者认为引起无能为力感最本质的原因是缺乏力量，由身体、心理和社会支持三个因素来解释，其中身体力量是指患者能够发挥最佳的身体技能。如若身体、心理和社会支持没有得到解决并持续存在，则会导致机体认知和情感方面的损害，患者最终会经历无助-抑郁-绝望的恶性循环。White等［19］认为无能为力感是指个人失去对于生理、认知、环境以及决定四个因素的控制。其中，对决定失去控制，表示个人对自己疾病的有关治疗失去自主权。现如今，使用最为广泛的是北美护理协会对于无能为力感的定义，个人的行动对预期的结果没有产生显著的影响后患者所得到的情感感知，以及患者缺乏对当前状况或紧急事件控制的感知［9］。综合来看，无能为力感是指患者在对疾病日常管理期间，感受到疾病的变化所带来的不良情绪并影响了个体行为的改变。

2 无能为力感的测评工具

2.1 成人无能为力感量表（PAT）

巴西学者于2009设计了PAT，用来客观测量慢性伤口患者无能为力感状态，此量表是通过理论、经验与统计心理学方法相结合研制的，并在210位成年慢性伤口患者中进行了测量，总体Cronbach′s α 系数为 0.799［20］。PAT 评估工具采取Likert5级评分法，范围从“从不”到“总是”，“1分=从不”，“2 分=很少”，“3 分=有时”，“4 分=经常”，“5分=总是”，得分总分在12～60分。根据总的PAT患者得分，可以将患者无能为力感分为5个等级，无能为力感不存在12分，轻度13～24分，中度25～36分，强烈37～48分，和非常强烈49～60分。此工具包含12个条目三个维度：“执行行为能力维度”（6个条目），评估患者对自己的行为控制程度；”知觉控制的情绪反应维度”（3个条目），评估患者的感觉丧失程度；”自我感知的决策能力维度”（3个条目），衡量患者对于自己做出决策能力的看法。迄今为止，PAT是在慢性伤口人群中得到验证的唯一一个客观评估心理状态的量表。伤口专科护士可以通过PAT在早期阶段识别患者的无能为力感，以便于给患者针对性的护理干预，改善患者心理健康问题。

2.2 中文版成人无能为力感量表

2018年，我国学者黄瑶等［11］以成人无能为力感量表为基础进行修改得出适用于中国慢性伤口患者应用的评估量表。该量表包括2个维度12个条目，分别是“执行行为和决策能力的自我感知维度”和“察觉自我控制的情绪反应维度”。PAT工具经过临床的验证，信度为0.88，总体Cronbach′s α系数为 0.96，信效度良好，适合中国人群适用。

3 糖尿病足患者无能为力感的研究现状

3.1 糖尿病足患者无能为力感的状况

在全球生活方式的迅速改变下，糖尿病足患者心理健康状况已成为近些年来学术界交流研究的热点。Miller［18］指出无能为力感广泛存在于慢性疾病患者中，并影响了疾病治疗的依从性，给家庭和社会带来沉重的负担；Almeida等［21］对糖尿病足和下肢静脉溃疡患者各100例进行无能为力感的调查，PAT得分结果发现下肢静脉溃疡和糖尿病足患者都存在很强的无能为力感，但是无能为力感在糖尿病足患者中明显增强；这与Salome等［22］研究结果相似，糖尿病足患者因足部溃疡导致日常运动功能明显下降，逐渐依赖家人和朋友，失去自主生活的控制权，产生无能为力感，进而对治疗疾病的信心减少，严重影响了疾病治疗的进程。目前，国内对糖尿病足患者无能为力感研究较少，主要集中在横断面的调查。王丽等［23］学者对糖尿病足患者调查研究发现，无能为力感与患者年龄、性别、病程以及经济情况有一定关系；杨婵娟等［24］学者运用综合护理干预模式针对糖尿病足患者进行个体化的护理，结果显示有效的护理干预可以减轻无能为力感。黄瑶［11-12］对PAT调查工具进行汉化修订，并使用此量表在154例慢性伤口患者中进行无能为力感与生活质量相关性的分析。因此，临床工作者应重视糖尿病足患者的无能为力感水平，及时的评估心理状态并给予干预措施以减轻患者负性情绪，促进心理健康。

4 糖尿病足患者无能为力感的影响因素

4.1 年龄

糖尿病足患者在日常生活中会承受不同程度的压力，年龄的差异意味着患者无能为力感有所不同，其年龄越大无能为力感就越强。Yu等［25］研究表明，高龄患者的大血管和微血管病变几率上升，年龄越大的患者其抵抗力和修复能力下降、足部的生理机能衰退，使得足部状况危险增加，患者的截肢率增高［26］，造成患者无能为力感加重。这与学者戴薇薇等［27］研究结果一致，高龄患者自护能力下降，在足部自检过程中，不易发现现存的问题，导致延迟就医，加速了疾病的进程。

4.2 性别

Jesus等［17］研究表明，女性患者相比男性无能为力感程度更高。可能的原因是，在压力面前，女性更倾向于逃避，不善于对于负性情绪的调节，且女性患者的情感又较为敏感有关［28］。在生活中女性承担着较大的家庭责任，患糖尿病足后患者需要长时间在病床上，觉得自己是家庭中的负担，往往会产生负性情绪。Lima等［29］对慢性伤口患者的研究中发现，伤口可能会引起肢体的肿胀，且会发出难闻的气味以及渗出物，因女性更注重外观，认为糖尿病足严重影响了生活，更容易产生无能为力感。

4.3 吸烟

吸烟与患者无能为力感强度有关，不吸烟的患者无能为力感显著低于吸烟患者［16］，原因可能是吸烟的过程中会增加患者血液循环中一氧化碳的浓度并与血红蛋白相结合，以此减少了氧气的释放［30］；而烟草中的有害成分，如尼古丁则引起血管的收缩，减少足部供血引起其组织缺血和营养代谢障碍，导致糖尿病足伤口的愈合缓慢，增加了患者与家属的心里负担［31］。一项meta研究［32］显示，吸烟会损伤血管内皮，加快大血管、微血管相关并发症的发生，同时增加了血液粘滞度，使患者伤口的感染几率上升。

4.4 糖尿病足病程

糖尿病足是慢性疾病，患者在控制伤口溃疡的过程中不但要规律检测血糖、还需要正确的对足部进行自检，长时间进行如此复杂繁琐的操作，患者易产生倦怠心理，引起无能为力感［21］，糖尿病足病程越长，对患者身体和心理造成越严重的影响。王为民等［33］对糖尿病足患者调查分析发现，病程长的患者截肢的风险较大，其主要原因是，病程的延长会带来周围神经以及周围血管的病变，加重了对足部的损害，易造成破损和足部的感染，给患者带来经济和心理的负担。与Namgoong等［34］研究结果相似，随着病程的增加，要多注重对于患者足部的检查。

4.5 社会支持

客观和主观支持都属于社会支持，其中客观支持是指满足患者物质条件，而主观支持则是给予情感支持［35］。周春兰等［36］认为，社会支持是影响患者无能为感的重要因素，社会支持越高，无能为力感水平越低；具有良好社会支持的患者，可以获取健康资源以及物质条件，有助于缓解患者心理压力以及负性情绪。同时，葛华英等［37］指出，家人可以对患者病情起着监督作用，帮助改善不良的自我管理行为，有利于控制疾病的发展，也降低了患者的心理压力，家庭的支持对减轻患者无能为力感是不可或缺的。

4.6 是否接受过糖尿病足相关知识

Armstrong等［38］研究表明，对糖尿病足患者进行足部相关知识的健康教育是非常重要的，可增加对疾病一定程度的认知，降低患者无能为力感。患者根据所获取的知识，对疾病做出相应的自我护理措施且及时调整自我心理状态。Surulovici等［39］研究表明，接受过糖尿病相关知识教育的患者，医嘱的执行率会更高，患者可自行规律检测血糖、正确的进行足部护理且有良好的自我管理行为。

5 糖尿病足患者无能为力感的干预方法

5.1 医院护理干预

5.1.1 足部相关知识：相关的足部知识教育在预防糖尿病足中是必不可少的，患者获取足部护理知识，可及时发现引起糖尿病足的高危因素，并采取有效措施消除其因素［40］，控制了疾病的进程，减少患者的截肢率［41］。临床工作者可通过文字与图片相结合的教育方式、视频、微信等多途径加强患者的记忆，提高患者对糖尿病足知识的掌握［42-44］。

5.1.2 心理干预：糖尿病足患者会出现患肢的疼痛，则会引起患者日常活动能力的减退、社会和家庭功能的退化［45］，且患者对截肢的恐惧感长期存在，使患者出现焦虑、无能为力感等负性情绪。这一系列复杂的心理反应，严重影响了患者对疾病治疗的依从性，从而延长了伤口的愈合。因此，在临床诊疗中医护人员要多与患者及家属沟通并建立良好的护患关系，便于及时了解患者的心理状态，并针对患者不同的文化程度以及疾病严重程度给予适合患者的个体化心理护理［46］；同时，可以开展健康大讲堂［47］，为患者们提供交流的平台，病友之间进行信息、感受和互相倾诉的过程也可以有效的缓解患者的心理痛苦。

5.1.3 康复护理：对糖尿病足患者的治疗，不仅要着眼于对患者足部溃疡的护理也要关注进行手术后患者肢体功能的康复状况。为糖尿病足患者选择助行器、专用鞋垫等有效技术可以转移足底压力［48］，减轻足部破损，降低其感染率、复发率［49］。依据患者情况，帮助制定轻度、中度、重度的运动项目；在康复运动早期，可指导患者正确的热身和伸展肌肉，后期逐渐进行离开病床行走等功能训练。早期进行康复护理的患者，可以降低肢体运动功能的障碍［50］，提高日常生活的自理能力，增强其治疗疾病的信心，减轻无能为力感等负性情绪。

5.2 家庭护理干预

因医疗资源有限，我国大多数糖尿病足患者在医院进行手术后，会选择居家进行后期的复健，出院后的患者仍需要不间断而又专业化的护理［50］。家庭的参与对于患者疾病治疗是不可或缺的，家庭成员与专业的护理人员配合，有显著的护理效果，可改善患者心理压力［51］。医护人员需鼓励家属参与诊疗过程，向其进行知识的指导并教授关于慢性伤口的护理技能［52］。在日常生活中，家属可以监督患者的饮食，并能发现药物的不良反应且及时给予正确的应对措施，减轻了患者的无能为力感。家庭的参与可减轻患者的经济压力，提高患者治疗的依从性，使患者更主动参与康复锻炼［53］。

5.3 社区护理干预

医院和社区联动，有助于糖尿病足患者获得专业化、连续性的治疗，可促进伤口的愈合，降低患者无能为力感。社区人员则会通过演示、练习等方式对慢性伤口的患者及家属指导如何应用治疗绷带、翻身操作及训练减压［54］；并通过多种多媒体方式，向患者传授用药治疗、饮食、运动以及血糖检测等方面的相关疾病教育知识，有效的预防疾病的进展，提高了患者的生活质量。社区人员定期对患者进行电话或上门随访［55］，以便于了解患者疾病是否复发和一些预防疾病的相关措施是否落实等情况。

6 小结

我国对糖尿病足患者无能为力感的研究尚不成熟，主要是因为适用的评估工具缺乏，尚缺乏专门测量患者主观感受的心理评估工具，还应在临床实践过程中不断研究完善。此外，无能为力感的影响因素除年龄、性别、社会支持等因素外，还存在其他重要因素，需要日后继续深入调查。目前对糖尿病足患者无能为力感的干预性研究较少，在今后的研究中，应明确糖尿病足患者无能为力感影响机制的基础上制定干预措施，在影响因素中做更进一步的干预，帮助患者更好的控制疾病的发展，早日摆脱负性情绪，提高患者生活质量。