中西医结合心脏康复护理研究进展

张文娟，田洪燕，耿 敖，徐 笑，张 璇，于美丽，岳 宗，陈 亮

（北京市第一中西医结合医院1.心脏康复中心；2.消化内科；北京，100026）

虽然随着我国社会经济转向高质量发展阶段，人民生活水平逐渐提高，但是由于生活压力巨大、科学素养的提升及生活方式的健康水平普及与生活水平提高程度不相适应等原因，我国心血管疾病的发病率仍然呈现逐年升高的趋势，据《中国心血管健康与疾病报告2019》指出，我国心源性死亡牢牢占据了城乡居民总死亡原因的首位，并且由于生活水平和医疗条件的差异，农村地区的占比已超过城市地区占比（45.91% vs 43.5 6%）［1］。以北京地区为例，2007～2012年急性心肌梗死（AMI）患者的每次住院费用增长在校正通货膨胀后可以达到3.2%，仅2012年一年北京地区心肌梗死患者的总住院费用就达到了6.9亿元人民币，即使考虑通货膨胀因素后较2007年的费用增幅仍然达到了56.8%［2］。因此，如何有效将防治关口前移，降低心源性疾病的致死率、致残率及全社会的经济代价，成为了心血管疾病防治的研究热点。

心血管疾病康复（心脏康复）这一概念，已经历经了200余年的发展历程，随着发达国家大力推广心血管疾病康复和二级预防，促使其国家的心血管疾病的发生率、死亡率、再入院率得以明显下降，患者的生活质量、生存率和社会功能回归率也得到了显著的提升［3］，通过这些实践证明，心脏康复已日益成为决定患者生活质量的重要环节。心脏康复是指经过基础的医学整体评估，通过系统地对五大核心要素：药物、运动、营养、心理（包括睡眠因素）、危险因素及戒烟进行长期、联合干预，为心血管病患在疾病急性期、恢复期、维持期乃至整个生命过程中提供的生理、心理和社会多层面的管理和关爱。其重要意义在于：①调整患者生理及心理状态的失调，帮助患者尽早恢复正常社会生活；②通过管理动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，抑制或逆转动脉粥样硬化过程，降低猝死率、再发病率和再入院率；③改善心理社会及职业状况，通过二次预防提高生活质量，实现生命预后的全面改善。但可惜的是，限于我国的社会支持体系、传统观念以及医疗保险体制多方面的限制，心脏康复在国内的发展面临着巨大的挑战。本文将就心脏康复过程中的护理理论、方法研究现状进行综述。

1 心脏康复覆盖疾病种类的扩展

在既往认识和我国心血管疾病现状当中，冠状动脉粥样硬化所引起的心血管疾患更受医患的重视，随着心脏康复在促进患者回归社会和降低远期并发症、再入院率等方面的效果逐步受到肯定，特别是在我国2012年发布《中国冠心病康复与二级预防专家共识》之后，心脏康复在冠心病领域的开展得到了较大的发展。万云静［4］针对203例冠心病介入患者进行了研究，分析了冠心病介入治疗后心脏康复护理效果，对照组（100例）和观察组（103例）分别实施常规护理、心脏康复护理，对比两组心肺功能指标后发现，观察组患者经康复措施干预后HR低于对照组，LVEF、VCO2、6 min步行距离均高于对照组（P＜0.05），因此提示心脏康复护理对于患者心肺功能的改善效果更好，可显著提升冠心病患者的生活质量。郑燕等［5］针对冠心病介入治疗后的患者应用常规护理联合心脏康复护理干预后发现，给予联合护理措施的患者LVEF高于常规组，LVEDD明显低于常规护理组（P＜0.05），提示联合心脏护理措施能够更为有效的改善患者的心功能，并且由于心脏康复更加重视患者自护技能、自我概念、自我责任以及健康知识方面的提升，因此心脏康复能够有效提升患者的自我护理能力，有利于III期心脏康复的实施。

通过不懈的尝试和研究，目前心脏康复护理所能够覆盖的疾病种类也逐步得到了扩展，涵盖了部分急性、爆发性心脏疾患以及心脏外科术后的患者。王琳［6］针对22例爆发性心肌炎患者开展了早期心脏康复护理的尝试，患者在院治疗期间，采取心理干预、饮食指导以及健康教育等早期、综合的心脏康复护理干预措施，以既往采用常规护理措施的患者回顾性资料作为对照。观察组中除1人治疗无效死亡、3名患者放弃治疗外，其余18名患者痊愈，出院后进行电话回访，患者身体完全康复，并未出现其他并发症状。而回顾性对照组的患者死亡、痊愈人数分别为4例和13例，与观察组相比较患者痊愈率较低（59.09%vs81.82%），2组比较存在统计学差异（P＜0.05）。提示由于心脏康复护理模式的全面性优势，观察组患者情绪稳定、心理状态良好，能够更为有效的配合医生的工作，可能是病情得到控制的有效因素。肖莉根等［7］针对15例心脏瓣膜手术、10例冠状动脉旁路移植术及12例先心病术后患者采用延续性的心脏康复护理措施进行干预观察，结果分析提示经采用延续性的心脏康复护理后，观察组在焦虑、抑郁评分以及疼痛评分与实施护理前相比有明显差异，且改善幅度观察组明显优于参照组（P＜0.05），因此提高了患者的满意度，同时在住院时间及ICU时间方面观察组均短于参照组（P＜0.05）。

2 心脏康复护理理论的研究进展

2.1 Peplau人际关系理论

Peplau人际关系理论以人际关系为核心，将建立良好的护患关系作为临床护理取得成功的重要因素。在Peplau理论的理想状态下，护理和患者两方都能够将对方视为自己唯一、重要的人，护理人员能够在“移情”而非“同情”状态下去理解患者的感受，有利于客观看待及解决患者的问题。方玲玲等［8］应用该理论联合心脏康复护理措施研究了其对康复效果和患者心理状态的影响，研究过程中针对患者的LVEF、BNP等生理指标以及SRAHP、CSMS、STAI等健康行为能力、心理评分系统对患者进行量化观察，结果发现：经过12周的联合干预后，观察组和对照组患者的LVEF水平较干预前上升（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）；2组BNP水平均较干预前下降（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）；2组SRAHP各维度得分、CSMS得分均较干预前升高（P＜0.05），观察组升高幅度明显高于对照组（P＜0.05）；与此同时观察组STAI中状态焦虑分量表（S-AI）和特质焦虑分量表（A-TI）得分的降低幅度则明显低于对照组（P＜0.05）。

2.2 行为转变理论

行为转变理论（TTM）是一种以健康教育为主要手段建立某种康复或干预策略，旨在促使患者实现自我行为模式转变而提高日常治疗护理依从性的理论模式，其内容包括变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡四个阶段。由于我国冠心病患者的不良依从性、社会支持系统以及医保支付模式的不足，在这种理论模式的指导下进行的心脏康复，对于需要长期或在无人监督下需提高自律性及自我效能的患者的长期维持康复。周莹莹等［9］应用基于该理论构建的心脏康复干预模式进行了时长为3个月的临床观察，结果提示该基于该模式的干预组患者在收缩压、总胆固醇、甘油三酯等危险因素指标的下降以及生存质量中的生理机能、一般健康状况、精神健康三个维度方面的提升与对照组比较均存在显著差异，提示应用TTM理论能够促进PCI术后患者的自我行为转变，提高患者的自律性和自我效能，从而达到改善PCI术后患者生活治疗和回归社会的效果。

2.3 奥马哈系统

奥马哈系统其实是一种护理程序或模式系统。应用该理论能够指导护理人员应用统一的标准衡量评估患者的护理问题，及时发现不足，选择干预方向及措施，评估患者健康知识的掌握情况、健康行为的合理性和疾病状态的改善情况，从而有针对性的进行个体化的护理。奥马哈系统的应用需要较为完备的院外延续护理体系、较高素质的护理成员以及较为稳定的护理团队方能完成，因此在国内护理人员缺口巨大、护理岗位轮替频繁的现状下实施较为困难。其涉及的护理范畴包括环境、社会心理、生理和健康相关行为，共42个问题，是一种针对性较强的个性化护理干预系统。吕霞［10］在其研究中应用该理论制定康复计划，在住院期间共发现患者存在的护理问题多达534个，其中发生率≥30%的有8个，出院后3个月内发生的≥30%的护理问题有9个，经过个体化的干预之后，患者出院后3个月末除了个人照顾的行为和状况结局的评分外，在其他认知、行为和状况结局评分均得到了显著提高（P＜0.05），并且干预组患者在症状、躯体、心理、社会、认知不良反应和满意程度等各个维度的评分均优于对照组，显示了该理论在长期院外及社区护理当中的潜力。

2.4 健康相关行为的生态学模式（HPEM）模式

健康相关行为的生态学模式（HPEM）认为个体行为受多个水平因素的影响，包括个体自身（生物学、心理）、个体间（社会、文化）、组织、社区、物理环境以及政策水平。蒋运兰等［11］应用该模式对43例PCI术后患者进行了护理观察，出院6个月后，观察组的自我管理行为总分、服药依从性得分与生活质量得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此提示基于HPEM模式的心脏康复延续护理能够起到改善患者的自我管理行为、提高患者的服药依从性，增加PCI术后患者生存质量的目的。

2.5 自我决定理论

自我决定理论是一种用于提高患者自我管理行为的护理理论，该理论利用患者对自我胜任需求、自主需求、归属需求的满足与否对自我成长、心理健康的重要作用而对患者实施干预。刘静等［12］将自我决定理论引入PCI术后患者心脏康复方案当中，在获得有效资料的43例观察组患者当中发现，使用基于自我决定理论模式构建心脏康复方案的患者在服药依从性、CSMS各维度得分均高于传统护理措施对照组，因此提示联合使用自我决定理论能够有效提高PCI术后患者的服药依从性和自我管理行为有效性。

3 心脏康复护理措施的研究现状

心脏康复是一门融合生物医学、运动医学、营养学、心身医学和行为医学的专业防治体系［13］，贯穿其全程的护理措施主要围绕药物、运动、营养、心理、戒烟等五大核心处方设置。

3.1 健康教育

从临床实践来看，无论是在院康复还是院外康复，无论是服药的依从性高低还是核心处方的顺利、全程实施，都离不开健康教育，因此，健康教育是贯穿心脏康复始终的重要护理内容。肖静等［14］的研究显示，同为冠心病患者，由于年龄、知识结构等的不同会影响患者的健康信息需求，而不同的体重指数、心功能分级状态等也是能够影响患者信息需求的独立因素，因此提示对于心脏康复的健康教育内容不能够一概而论，应该根据不同患者的信息需求和疾病状态制定个体化的健康教育方案。付聪等［15］在建立了专业的健康康复研究团队之后，利用人们日常使用的即时通讯软件（微信公众号平台）对冠心病患者群体展开了固定频率的信息推送、一对一沟通、定时提醒等护理措施，经过约4个月的观察发现，基于微信平台的心脏康复教育与传统的在院健康教育相比，能够有效的提升患者的心理健康水平、改善患者的服药依从性、提高生活质量，同时，由于平台的便捷、廉价、细致深入、易于接受的优势，基于微信平台的健康教育在院外患者的心脏康复护理实践中具有较为明显的优势和潜力。

3.2 药物

心脏康复与二级预防密不可分。心脏康复团队需要掌握并及时更新心血管疾病的药物治疗相关指南核心内容，熟练掌握心血管危险因素控制目标、心血管保护药物的选择和治疗靶标。按照康复指南要求定期评估患者的体重、血糖、血脂、血压等心血管危险因素；评估患者对药物的认知程度，做到循证用药，积极控制心血管危险因素。叶秀莲等［16］经过对比研究发现，护士依据评估患者的情况进行个性化心脏康复教育后，干预组患者出院时、出院6个月对抗血小板药、他汀类药物、β-受体阻滞剂、ACEI药物知识知晓率明显高于对照组（P＜0.05），同时漏服药率、再入院率均明显低于对照组（P＜0.05）。提示个体化的心脏康复教育能够有效提高患者疾病相关知识掌握程度，进而有助于合理规避不良事件的危险因素，利于预后控制。另外个体化心脏康复教育实施过程中不仅注重护理措施的针对性，还注重不断提升护理人员的综合素质，深受患者认可，有助于提升患者治疗依从性，提高患者对护士的满意度。

3.3 运动

临床研究发现：运动锻炼可增强心血管疾病病人心肺运动耐量，改善心血管功能；降低心血管疾病的危险因素；改善冠状动脉疾病的预后。其可能机制：①改善血管内皮功能；②促进抗炎；③延缓动脉硬化；④减少心肌重塑；⑤降低血栓栓塞风险；⑥改善心肌缺血，降低猝死风险。荟萃分析发现，运动可使心血管疾病病人死亡率降低28%，其中14%归功于运动可减少主要的心血管危险因素，运动康复独立于药物及营养干预［17］。本院心脏康复中心的长期临床实践也证实，在经过系统评估后针对患者做出个体化的运动康复处方后，患者经过长期有指导的运动康复治疗，患者体能及运动耐力逐步提高，基本恢复了正常人的生活。由此提示对高危组的冠心病PCI术后的病人，心脏康复运动治疗可明显提高病人的活动耐量及生活质量［18］。

3.4 营养

医学营养治疗是心血管疾病综合防治的重要措施之一。营养治疗的目标是控制血脂、血压、血糖和体质量，降低心血管疾病危险因素的同时，增加保护因素［19］。循证医学证据显示［20］，鱼和鱼油［富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）］、蔬菜和水果（包括浆果）、富含亚油酸和钾的食物、植物甾醇，以及规律的身体活动与减少心血管疾病密切相关；饱和脂肪酸（豆蔻酸和棕榈酸）、反式脂肪酸、高钠摄人、大量饮酒、超重和肥胖显著增加心血管疾病发生风险；维生素（Vit）E补充剂与心血管疾病无关联。α-亚麻酸、油酸、膳食纤维（非淀粉多糖）、全粒类谷物、无盐坚果、叶酸很可能减少心血管疾病风险；膳食胆固醇和未过滤的熟咖啡很可能增加心血管疾病风险；硬脂酸与心血管疾病没有关系。摄入类黄酮和大豆制品可能减少心血管疾病风险，而富含月桂酸的脂肪、β胡萝卜素补充剂和胎儿营养不良可能增加其风险。

3.5 心理

由于对疾病的恐惧、担心失去家庭社会的支持和长期患病丧失劳动能力或因治疗所带来的经济负担，心血管疾病患者常伴有明显或隐匿的心理问题，常见的心理问题包括抑郁、焦虑、AIAI反应、创伤后应激障碍等，因此需要在康复早期及时的对实施心脏康复的患者进行心理护理，主要的治疗措施应包括认知治疗（增强健康知识、不合理认知的分析及合理替代、良好的社会支持环境）、矫正A型行为的AIAI反应、心理咨询、心理治疗、应用松弛疗法、生物反馈治疗、药物治疗等，同时为了有助于建立患者长期治疗的信心实施的康复运动应该是渐进性的［21］。另外，鉴于患者院外生活质量的水平和睡眠状态对心理状态的客观影响，应该注意及时将患者的生活质量评估和睡眠管理纳入心理治疗的范畴［13］。

3.6 戒烟

吸烟已经被公认为是心血管疾病发病的独立危险因素之一，对于即将实施心脏康复的患者而言，康复团队应常规询问患者主动和被动吸烟情况，或者使用呼出一氧化碳检测仪判断患者是否吸烟。对吸烟患者，应及时询问吸烟年限、烟草摄入量和戒烟的意愿，评估烟草依赖程度，明确患者是否存在“尼古丁依赖综合征”，主动为吸烟患者提供戒烟咨询和戒烟计划。众多研究均表明，戒烟是能够挽救生命的有效手段，面对吸烟患者，康复团队应该用明确清晰的态度建议患者戒烟。药物结合行为干预能够提高戒烟成功率。鉴于戒断症状对心血管系统的影响，建议有心血管病史且吸烟的患者使用戒烟药物辅助戒烟，以减弱神经内分泌紊乱对心血管系统的损害。同时还需要建议所有患者主动避免暴露在工作、家庭和公共场所的环境烟草烟雾中［13］。

3.7 中医中药

中西医结合是我国心脏康复的特色、优势以及具有潜力的发展方向［22］。临床研究［23-24］发现，加入八段锦训练之后，患者的射血分数、心功能指数、峰值心率、峰值代谢当量、峰值氧脉搏均得到了有效的改善，同时八段锦还能够提高肌力及肌张力、增强呼吸功能、增强心脏的携氧能力。与八段锦类似，加入太极拳的中西医结合心脏康复方案也能够改善患者1min储备心率并降低患者的血脂水平、改善心力衰竭症状、增强体力及调节情绪［25-26］。耳穴疗法作为一种“简便验廉”的中医非药物疗法，在I-II期心脏康复过程中也具有独特的作用，马子霖等［27］经过观察发现，在心脏康复护理过程中联合使用耳穴疗法，能够有效降低治疗组患者的血压水平（91.9%vs.73.8%），达到辅助控制危险因素的目的，但可惜的是其作用机制还远未阐释清楚。此外，包括中医外治、经穴体外反搏、经络按摩、情志调护、根据中医理论制定的营养膳食方案等中医特有的康复方式也为中国冠心病患者提供了更多的心脏康复选择。

3.8 健康随访

规范的康复随访则是高质量心脏康复不可或缺的组成部分，其功能可以提高延续性护理完整性、及时发现院外康复过程中存在的问题和提高患者依从性。刘玲芳等［28］针对规范康复随访流程在慢性心力衰竭患者院外康复中的重要作用进行了周期长达24周的研究，从中发现应用规范随访流程后，干预组的自我效能和生活质量得分均明显高于对照组（P＜0.01），并且这种效能和生活质量的提高会随着时间的延长呈逐步升高的趋势（P＜0.01）。由此提示，进行有计划、有针对性、分时间段和较高频率的随访，根据随访情况动态调整康复计划，既规范了心脏康复的随访流程，又能给予患者持续的情感支持；同时精心制定的随访手册中的相关内容便于患者自主学习，有利于康复训练的依从性不断提高，使患者对自己症状管理越来越好、自我护理能力越来越强，有力的促进了生活质量的不断改善。

4 小结

心脏康复在我国应用时间尚短，目前为止仍然属于新兴的交叉学科，相较于国外已经成体系推广的现状，无论是在护理理论的发展、康复方案的制定、护理措施的配合，还是康复团队的稳定建立等方面，仍然有很长的道路需要我国的临床工作者继续进行探索。由于国内地区经济发展不平衡、医疗水平差异显著、医患关系紧张以及医保支付体系等的限制，国内的三期心脏康复发展并不均衡，如何提高其均衡发展和高质量发展将是我国心脏康复事业面临的长期任务。同时，长期以来存在的“重医轻护”现象无论是在康复团队还是患者的观念中仍然存在，鉴于国外开展的多理论结合的护理干预研究已经证实护理在心脏康复中的重要作用，在今后的临床实践中我们也需要重视长期护理对于心脏康复患者远期预后的重要作用。中医手段介入心脏康复可以说是中国心血管疾病患者的特有的优势，目前各地的心脏康复事业也都在尝试进行中西医结合的心脏康复模式，但由于缺乏大样本、严谨的研究设计来证明其有效性和作用机制，因此我们在中西医结合心脏康复的道路上仍然是任重而道远，期望随着我国社会经济的进一步发展、对医疗事业投入的增加以及研究的进一步深入，未来的心脏康复护理事业能够为患者提供更加全面、科学、可持续的心脏康复服务。