PICU 患儿侵袭性真菌感染的高危因素评分系统建立

李 倩 丁翔宇 贾丽丽 张古英

1.河北省儿童医院药学部，河北石家庄 050031；2.石家庄医学高等专科学校基础医学部，河北石家庄 050000

侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）为进入人体血液或组织中真菌增殖，从而造成机体器官与组织发生病理性损坏[1-2]。随着医疗水平的提高，患儿抗肿瘤药物、免疫抑制剂使用逐年增多，置管与气管插管的支持与发展，以及广谱抗菌药物长疗程、多种联合应用，使得儿童侵袭性真菌病成为儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）中一类威胁患儿生命、可致严重后遗症的感染性疾病[3-6]，其发生率约占医院获得性感染的8%～15%[7]。IFI 一般无特异性表现，但致死率高，而寻找组织病理及微生物证据不仅耗时长，且阳性率低，诊断和治疗可能会被延误。因此早期识别儿童发生IFI 的危险因素对发病率、死亡率及住院时间具有重要意义，建立准确的IFI风险评分系统对于早期干预，及时给予经验性治疗具有重要意义[8-10]，如能使治疗益处大于潜在的用药风险，及早应用抗真菌药物，可使患者得到有效救治[11]。因此本研究分析PICU 中IFI 患儿的危险因素，建立真菌感染的风险评分系统，为临床防治IFI 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2015 年1 月至2020 年6 月河北省儿童医院PICU 中符合IFI 诊断的65 例住院患儿的临床资料，将其纳入观察组；按1∶1 配比原则，将同期、同病区非IFI 的65 例住院患儿纳入对照组。纳入标准：①疾病诊断符合《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（2009 版）》[12]相关诊断标准；②两组患儿基础疾病相近。排除标准：①合并恶性血液病；②合并先天性免疫缺陷病；③放弃治疗或死亡；④入院前已经诊断IFI 并应用抗真菌药物；⑤应用抗真菌药物但未诊断IFI；⑥资料不全。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 分析方法

阅读病历并收集患儿基本信息（年龄、性别），同时参照文献[13-15]，提取IFI 可能存在的危险因素并赋值即①住院天数（X1）；②留置导管情况，包括是否留置胃管（X2）、尿管（X3）、腹腔引流管（X4）、胸腔引流管（X5）、中心静脉置管（X6）；③是否应用肠外营养（X7）；④机械通气是否>3 d（X8）；⑤抗菌药物应用情况：广谱抗菌药物应用是否>2 周（X9）、是否应用两种及两种以上抗菌药物（X10）；⑥糖皮质激素应用是否>7 d（X11）；⑦其他：白蛋白水平（X12）、住院期间有无手术（X13）。其中连续变量按实际数值赋值，计数变量除X8（应用有创机械通气>3 d 赋值为2，应用无创机械通气>3 d 赋值为1，应用机械通气≤3 d或未机械通气赋值为0），其余变量，如为“是”赋值为1，如为“否”赋值为0。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的改用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，组间比较用秩和检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；危险因素分析采用多因素logistic 回归分析。以P <0.05为差异有统计学意义。

根据多因素logistic 回归分析结果，将其转换成线性回归方程：lnF=β0+β1X1+β2X2+……+βnXn（lnF 为发生IFI 的概率，Xn为各种危险因素，βn为回归系数，β0为常数项），将βn整数化赋值（Bn=βn×10），总得分为Z=B1X1+B2X2+……+BnXn，由此建立累加模型，患者得分越高，患IFI 的概率越大。

根据概率得到ROC 曲线，推断曲线下面积（area under the curve，AUC）。AUC>0.8 提示预测性优秀，0.7～0.8 提示预测性中等，0.6～0.5 提示预测性差，<0.5 提示无预测性[16]。通过敏感度及特异性得到cut-off 值，所对应分值为临界值，当得分超过临界值预测可能发生IFI，当得分低于临界值预测可能不发生IFI。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组临床资料比较

观察组住院天数长于对照组；留置胃管、留置尿管、中心静脉置管、机械通气>3 d、两种及两种以上抗菌药物联用、低蛋白血症、手术占比高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。两组留置腹腔引流管、留置胸腔引流管、肠外营养、广谱抗菌药物应用>2 周、糖皮质激素应用>7 d 占比比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

表2 两组临床资料比较

2.3 多因素logistic 回归分析结果

将表1～2 中差异有统计学意义（P <0.05）的指标进行多因素logistic 回归分析。结果显示，住院天数、放置中心静脉导管、两种及两种以上抗菌药物联用为PICU 患儿发生IFI 的独立危险因素（OR >1，P <0.05）。见表3。

表3 多因素logistic 回归分析结果

2.4 IFI 风险评分系统的建立

根据独立危险因素的回归系数进行赋值，住院天数为1，中心静脉置管为36，两种及两种以上抗菌药物联用为18，即Z=1X1+36X6+18X10，建立评分系统，对两组进行赋值评分，制作ROC 曲线。结果显示，AUC 为0.875（95%CI：0.816～0.934，P ＜0.001），提示预测性优秀。cut-off 值为0.615，对应临界值为28，此时敏感度为0.754，特异性为0.862。见图1。

图1 评分系统的ROC 曲线

3 讨论

IFI 是PICU 常见的致死性疾病之一，且逐年上升[17]。真菌侵袭受多因素影响，定植于健康人体的口腔、胃肠道、阴道的念珠菌，当机体免疫力低下或者皮肤黏膜屏障受到破环时，则容易诱发真菌感染[18-19]。同时也受患儿各脏器发育状况、免疫功能状况等内在因素及医源性因素等外在因素的影响。研究显示[20]，婴幼儿对抗真菌治疗效果的较差，真菌感染时间长，病死率较成人高，对IFI 的高危因素进行早期甄别，及时干预可控因素，对降低IFI 所致病死率具有一定意义。

本研究结果显示，住院天数、中心静脉置管、两种及两种以上抗菌药物联用为PICU 中发生IFI 的独立危险因素（OR >1，P <0.05）。住院时间过长为IFI 发生的危险因素之一，这与李燕等[21]研究结果（OR=1.317，P=0.024）基本一致。患儿在PICU 中进行多种医疗操作，加之床位密集，均可增加获得性真菌的感染。因此除了尽量缩短住院时间，同时应加强医院的院感管理，防止交叉感染的发生[22]。中心静脉置管做为IFI 危险因素之一，是由于念珠菌可定植于皮肤表面，可在导管上形成生物膜，当皮肤屏障破坏后，可随血流造成侵袭性感染。因此，一旦发生机会菌的感染，应立即移除中心静脉导管，可缩短真菌感染的时间[23]。多种抗菌药物联合应用为IFI 危险因素之一，有研究显示，两种及两种以上抗菌药物联用发生IFI 的风险明显高于一种抗菌药物[24]。因导致机体菌群失调，粒细胞吞噬能力下降，各菌群相互制约平衡破坏，而使真菌增殖、扩散，引起二重感染[25]。因此规范抗菌药物的应用，避免不必要的联合应用，对于降低IFI 的发生率至关重要。

早期诊断及治疗儿童IFI 对降低病死率及提高预后具有重要意义[26]，本研究建立了PICU 患儿IFI 评分预测模型，将指标对应成数值，通过绘制ROC 曲线计算临界值，用以判断IFI 的发生。本研究结果显示，AUC>0.875、临界值为28 时，具有很好的敏感度与特异性，应用该评分系统预测高危患儿，及时给予抗真菌药物早期防治，具有一定的临床意义。