悬吊运动训练对脑性瘫痪患儿下肢运动功能影响的meta 分析

苏 鹏 李永杰 胡时静 孟思进

1.武汉体育学院研究生院，湖北武汉 430079；2.武汉大学健康学院，湖北武汉 430071；3.武汉体育学院健康科学学院 运动训练监控湖北省重点实验室，湖北武汉 430079

悬吊运动训练（sling exercise training，SET）作为一种新式康复训练方法，近年来，一些研究将其应用于脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）的康复治疗，并取得了一定效果[1-2]，但缺乏SET 改善CP 患儿的循证医学研究。因此，本研究采用meta 分析对SET 应用于CP患儿改善下肢运动功能的疗效进行系统评价，以期为临床康复提供循证医学证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究设计：利用SET 治疗CP 的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究对象：CP 患儿符合脑瘫诊断标准[2-3]，无其他相关疾病，年龄≤18 岁，性别不限。（3）干预措施：试验组采用常规康复治疗+SET 或单纯SET，对照组采用常规康复治疗，常规康复治疗包括中医传统疗法、神经发育疗法、肌贴等。（4）结局指标：①粗大运动功能评定量表（gross motor function measure，GMFM）中的D 区（站）和E 区（走、跑和跳）；②最大步行速度（maximum walking speed，MWS）；③内收肌和腓肠肌表面肌电信号均方根（root mean square，RMS）值。排除标准：①文献重复发表；②无法获取全文；③数据无法提取。

1.2 检索策略

1.2.1 检索范围 利用计算机对相关数据库进行检索，中文数据库包括中国知网、万方数据、维普、CBM；外文数据库包括PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、Science Diect。语种仅限中文和英文。

1.2.2 检索时间 各数据库自建库至2020 年8 月。

1.2.3 检索词及检索策略 中文检索词包括脑瘫、脑性瘫痪、悬吊、悬吊技术、悬吊训练、悬吊运动疗法；英文检索词包括cerebral palsy、SE、SET、sling exercise、suspension exercise training、sling exercise training。检索策略：自由词和主题词相结合。

1.3 文献筛选、资料提取

由两名研究者独立对文献进行检索。EndNote X9软件剔除重复文献后，再阅读标题和摘要，排除不符合要求的文献。若遇分歧，则由小组讨论决定。文献筛选结束后，在Excel 表格中对所纳入的研究进行数据提取。

1.4 纳入研究的方法学质量评估

由两名研究者按照Cochrane 系统评价员手册Version 5.1 中的评价标准对所纳入的文献进行标准质量评价。若遇到分歧时，由小组讨论通过。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.1 软件进行meta 分析。本研究结局指标均为连续性变量，故效应值采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及95%CI 表示。通过χ2检验来判断研究间是否存在异质性，若P ＞0.1、I2＜50%，则认为具有同质性，采用固定效应模型进行分析；若出现P ＜0.1、I2≥50%，则认为具有异质性，选择随机效应模型进行分析。当纳入研究数量超过10 个时，通过漏斗图对其进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过对相关数据库进行检索，文献筛选后最终确定18 篇[4-21]文献。具体流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

本研究纳入均为RCT，语种为中文，发表时间集中在2016—2020 年，年龄1～14 岁，共1499 例患者。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评估

有13 项[4-5,7-9,11,13-17,20-21]研究通过随机数字表法或随机抽签法产生随机数列；1 项[18]研究使用了分配隐藏；所有研究均未对患儿和治疗师实施盲法；未发现纳入研究存在数据不完整的现象；未有足够的信息证明纳入研究是否存在选择性报告和其他偏倚。见图2～3。

图2 风险偏倚比例图

图3 风险偏倚总结图

2.4 meta 分析结果

2.4.1 两组GMFM-D 区得分比较 12 篇[4,8-9,11,14-21]文献比较两组GMFM-D 区得分，纳入研究有较大异质性（I2=79%，P ＜0.000 01），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组GMFM-D 区得分高于对照组，差异有统计学意义（WMD=4.36，95%CI：3.06，5.67，P ＜0.000 01）。见图4。

图4 两组粗大运动功能评定量表D 区得分比较森林图

2.4.2 两组GMFM-E 区得分比较 12 篇文献[4，7-9，11，14-18，20-21]比较两组GMFM-E 区得分，纳入研究具有较大异质性（I2=79%，P ＜0.000 01），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组GMFM-E 区得分高于对照组，差异有统计学意义（WMD=5.89，95%CI：4.33，7.45，P ＜0.000 01）。见图5。

图5 两组粗大运动功能评定量表E 区得分比较森林图

2.4.3 两组MWS 比较 6 篇文献[5-6,10,12-13,21]比较两组MWS，纳入研究之间具有同质性（I2=43%，P=0.12），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，试验组MWS高于对照组，差异有统计学意义（WMD=3.04，95%CI：2.29，3.80，P ＜0.000 01）。见图6。

图6 两组最大步行速度比较森林图

2.4.4 两组内收肌表面肌电信号RMS 值比较 4 篇文献[4，14-16]比较两组内收肌表面肌电信号RMS 值，纳入研究之间具有较大异质性（I2=86%，P ＜0.0001），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组内收肌表面肌电信号RMS 值低于对照组，差异有统计学性意义（WMD=-2.23，95%CI：-3.24，-1.22，P ＜0.0001）。见图7。

图7 两组内收肌表面肌电信号均方根值比较森林图

2.4.5 两组腓肠肌表面肌电信号RMS 值比较 4 篇文献[4，14-16]比较两组腓肠肌表面肌电信号RMS 值，纳入研究之间具有较大异质性（I2=80%，P=0.002），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组腓肠肌表面肌电信号RMS 值低于对照组，差异有统计学意义（WMD=-2.42，95%CI：-3.36，-1.48，P ＜0.000 01）。见图8。

图8 两组腓肠肌表面肌电信号均方根值比较森林图

2.5 发表偏倚评估

基于GMFM-D 区得分和GMFM-E 区得分进行漏斗图分析，结果显示纳入研究在漏斗两侧分布不对称，提示存在发表偏倚的可能性。见图9～10。

图9 粗大运动功能评定量表D 区得分偏倚漏斗图

图10 粗大运动功能评定量表E 区得分偏倚漏斗图

3 讨论

SET 是基于神经肌肉激活技术的一种新式康复训练，通过开链、闭链交替运动来达到对神经肌肉的刺激，使神经与肌肉之间建立正确的反馈机制，促使CP 患儿重建正确的运动模式[22-26]。此外，SET 通过对“失活”的神经肌肉进行“激活”[27]，进而提高神经对肌肉的控制能力，重新构建大脑对肌肉运动控制的传导通路，达到降低肌张力的作用。本研究结果显示，试验组CP 患儿下肢运动功能、提高步行速度和降低下肢痉挛改善程度优于对照组。因此，SET 应用于CP 患儿康复治疗有一定的临床意义，值得临床推广。但由于纳入文献质量等原因未能对异质性来源进行充分探讨，故仍需高质量、大样本、多中心的RCT 进一步论证。