顽固性高血压临床治疗新进展

黎素军

（南宁市第一人民医院 广西 南宁 530822）

高血压是临床最为常见的慢性病之一，它是心脑血管疾病主要的危险因素，随着生活方式的改变以及人口老龄化的加重，导致我国高血压患者逐年增多[1]。庞大的高血压人群中有一部分患者血压很难控制，长期维持在一个较高的水平，在临床中我们称之为顽固性高血压。血压长期维持在一个较高的水平会对人体很多器官产生影响，产生较多的并发症，如：左心室肥厚、心力衰竭、动脉粥样硬化、肾功能退化等。对于顽固性高血压的确诊我们主要采用的是美国制定的指南,即在三种药物联合治疗下仍未达到目标治疗水平的为顽固性高血压。

1.顽固性高血压鉴别

血压跟很多因素有关，如心情、测量地点及工具的差异，均会对血压的高低产生影响。目前主流学术仍未对顽固性高血压的发生率有统一的意见，Smith等[2]人研究发现顽固性高血压发生率占到所有高血压患者的38%；Fadl Elmula等[3]人的研究中顽固性高血压发病率为15.38%。在对是否为顽固性高血压的鉴别中要重点区分肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多、肾动脉狭窄等继发性因素的影响，因为这些会导致假性顽固性高血压[4]。

2.生活方式改善

众多的研究表明，任何时期的高血压疾病患者通过改善自己的生活方式都可以达到降压的效果，通过长期的坚持可以少服用甚至不服用抗高血压药物。同时通过生活方式改善可以延缓从普通型高血压到顽固性高血压的进程。Diaz等[5]研究发现生活方式的改善不仅可以降低血压，而且还能够减少心血管事件的发生危险。综上可见，生活方式的改善对顽固性高血压患者具有较多的益处。

3.降压药物治疗

3.1 常规药物治疗

在顽固性高血压的治疗中，首选长效制剂和具有高谷峰比的药物，这些药物具有较好的降压效果，而且患者具有较高的依从性。在降压治疗药物的选择中应该至少包含一种利尿药物，通常选择为ARB+CCB+利尿药，在常规剂量治疗时，未达到降压目标值可以通过增加利尿药的用量来加强降压效果，这在2016年FSH/FSC指南推荐中指出在3种降压药物治疗失败时可以增加螺内酯的使用剂量，增强降压效果[6-7]。

3.2 利尿药

有研究[8]显示，利尿药在降压治疗的过程中扮演着重要角色，是降压的根基。在顽固性高血压发生的机制中，容量超负荷导致水钠潴留是一种主要的危险因素。所以在高血压的治疗过程中要注意限制盐的摄入，达到降低血压的目的。研究[9]表明，强效利尿药在临床使用时要两种指征才会使用：（1）慢性肾病4期或5期；（2）肌酐清除率小于30 mL/min。其余情况优先使用噻嗪类利尿药，对于哪种药物优先使用指南并没有直接的推荐。在FSH/FSC指南中未单独推荐哪一种降压药物，只是给出了治疗推荐剂量—氯噻酮12.5～50 mg/d，氢氯噻嗪＞25 mg/d，吲达帕胺2.5 mg/d，缓释剂型1.5 mg/d。

3.3 B受体阻滞剂

在治疗顽固性高血压时B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂是必须使用的。奈必洛尔和的复方制剂对顽固性高血压患者具有较好的治疗效果。特别对具有器官损害的患者，如冠状动脉疾病和充血性心力衰竭，该复方制剂治疗效果非常好，已成为临床治疗的金标准。在FSH/FSC指南推荐中：在经典的三连降压方案失效后，患者还存在螺内酯的禁忌证可以联合应用B受体阻滞剂。

3.4 醛固酮受体拮抗剂

顽固性高血压患者通常具有较高的醛固酮水平，说明醛固酮具有抵抗降压治疗的作用。目前临床中普遍认为螺内酯以及依普利酮对于改善顽固性高血压具有较好的作用[10]。已经有临床研究表明在经典三联治疗高血压的基础上联合螺内酯对于提升顽固性高血压的治疗效果具有显著的疗效。

3.5 新型抗高血压药物—达卢生坦

高血压跟RASS系统的激活有一个密切的关系，随着研究的深入发现内皮素系统的过度激活跟顽固性高血压的发生有一个密切的关系[11]。通过研究发现内皮素-1具有收缩血管的功能，它的过度增多会导致血压的增加。达卢生坦是内皮素受体拮抗剂，可以阻断内皮素和其受体的结合，可以降低血压，而且使用剂量越大，血压降低的幅度越大[12]。达卢生坦具有较好的耐受性，一般情况出现的水肿、头疼都能得到耐受，其在顽固性高血压使用方面具有较为广阔的前景。

4.介入治疗

利用三种药物不能使血压降到目标值的患者，肾交感神经去除术也是临床中治疗方法的一种。肾交感神经去除术（RSD）是指利用射频消融导管经皮对肾动脉上的交感传入和传出神经进行破坏。我们知道交感神经对中枢神经系统有一个调节，通过在肾脏处阻断该系统可以明显地降低血压。前瞻性研究Symplicity选择了106例患者进行随机实验，分为对照组和观察组（排除肾小球滤过率少于45 mL/min，肾动脉狭窄的患者），发现接受手术治疗的心源性猝死、休克等心脏终点事件有一定降低，但是样本较少证据不充分。接受手术治疗后血压会有明显的下降，且并发症较少。由于其存在较多的争论目前在临床中未得到广泛的使用。

5.结论

顽固性高血压是临床中比较棘手的问题之一。在对其进行治疗时首先要做到准确的甄别，合理的应用新出现的技术和药物。