子宫内膜异位症并不孕的原因与治疗进展

何 娟

（玉林市妇幼保健院生殖医学中心 广西 玉林 537000）

子宫内膜异位症（Endometriosis,EMs）是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫体以外的部位生长繁殖，以进行性加重的痛经、不孕为临床特征的妇科疾病。该疾病为激素依赖性疾病，故多见于育龄期妇女。不孕症发生于约15%的育龄妇女，其中约25～50%的患者合并子宫内膜异位症。目前，EMs导致不孕的机制尚未完全清楚，在对子宫内膜异位所引起不孕的原因进行分析的过程中，发现它的作用机制非常复杂，如治疗不及时，会引起子宫后位粘连，造成输卵管蠕动减弱，使精子和卵子的运行过程受到一定的限制。在此背景下，相关的医学人员对导致这种疾病的原因进行了分析，结合疾病的病因和特点，完善治疗方案，为女性朋友的身体健康提供保障。

1.子宫内膜异位导致不孕的病理机制

虽然在我国医学体系不断完善的背景下，临床医学的内容和治疗方式都得到了创新，但是对于子宫内膜异位症与不孕的关系还不是十分明确。目前，大部分医学人员认为子宫内膜异位所引起的不孕是受到多种因素影响的，主要与以下几种因素有关。第一是腹腔液性质的改变，医学研究证实，子宫内膜异位患者的腹腔液中，会出现巨噬细胞增殖等现象，其吞噬功能也会出现障碍，这会在一定程度上促进血管生成因子和生长因子的释放，严重影响了精子的活动。二是患者的盆腔解剖结构出现了异常，严重情况下的子宫内膜异位可扭曲和闭塞盆腔解剖功能，如果不对其进行有效治疗，会导致患者出现不孕。最后，子宫内膜的容受性发生改变也是导致不孕的主要因素，在此过程中NK细胞活性和IgG和淋巴细胞，很有可能在患者的子宫内膜中增加，从而改变患者子宫内膜的容受性[1]。

2.子宫内膜异位症引起不孕的原因

2.1 影响排卵和卵子运输

部分子宫内膜异位症患者在卵泡发育到成熟这段时间，会出现卵泡不破裂黄素化，这个时候卵子的排出就会受到影响，从而导致输卵管不能捡拾到卵子。但是，患者在进行基础体温检测的时候，或者是进行排卵试纸检测时，其结果与正常排卵是一样，这会严重影响患者的妊娠率[2]。

部分患者还会出现盆腔粘连，这个时候输卵管如果粘连，或者是不通畅，精、卵就不能在输卵管相遇、受精，从而导致不孕的发生。

2.2 受精障碍和黄体功能不足

有痛经症状的子宫内膜异位患者，她们的腹腔内环境较正常患者差，其中会存在大量的炎症因子，这会对精子和受精卵等带来一定的影响，会吞噬精子和受精卵，对受精及胚胎着床的过程带来影响。

2.3 自身免疫反应

由于子宫内膜异位患者体内的B淋巴细胞会受到一些因素的影响，在运行的过程中产生抗子宫内膜抗体，这种物质会干扰早期受精卵的输送。同时，腹腔内巨噬细胞不断增多，也会对卵细胞分裂等过程带来影响。

3.子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗

医学研究显示，腹腔镜手术治疗轻微的子宫内膜异位症并不孕患者，可以大大提高患者的妊娠率。但是，在此过程中，相关的医学人员还要注意，手术切除患者的病灶，不能完全恢复患者的生育能力，只能在一定程度上增加患者的妊娠率。同时，手术前医生们还要考虑术后受孕时间和患者的卵巢储备情况以及自然受孕的能力。在患者手术后，还要为他们提供足够的时间，最少要进行12个月的试孕，这样才能有效增加她们的自然妊娠概率[3]。

部分医学研究证实，手术治疗可以提高患者的妊娠率，但是另外一些学者对其提出了质疑，他们认为在手术操作中，会损伤卵巢皮质和血管，或者直接切除卵巢组织，这会导致卵巢储备功能下降[4]。虽然手术治疗存在一些问题，但是它还是目前治疗子宫内膜异位症并不孕的主要治疗方式。手术治疗效果很大程度上取决于术者的技巧、经验、手术设备和器械等，术后复发率为20～50%，妊娠率约为40～60%。[5]

机器人辅助下的腹腔镜手术也是主要治疗方式之一，这种方式主要治疗复杂情况下不孕，其成本比较高，所以在对其进行选择的时候，还要在患者的经济能力范围内考虑，不断提高患者在术后的妊娠率[6]。

子宫内膜异位囊肿是影响子宫内膜异位患者受孕的因素之一，它主要是影响卵巢的排卵。治疗主要应用手术剔除，在此过程中会造成不同程度的正常卵巢组织损伤，对卵巢功能会带来影响[7]。对于年轻和卵巢功能良好的患者剔除术的手术风险不是特别大。但是在对于年龄较大，如大于35岁的高龄患者，她们的卵巢功能有所减退，在对其进行手术治疗时一定要慎重。如果其直径≥4 cm，但是又担心囊肿破裂的发生，这个时候可以由有经验的医生实施腹腔镜手术[8]。

4.药物治疗

长期口服大量高效孕激素，如：己酸羟孕酮、甲地孕酮、甲羟孕酮等，主要是通过药物假孕假绝经疗法，停药后恢复排卵，提高受孕率。赵富鲜等研究表明[9]，大剂量应用甲羟孕酮6个月，造成假孕，停药后数月患者恢复排卵提高了受孕率。

GnRHa（促性腺激素释放激素受体激动剂）是GnRH的类似物，它通过竞争作用于垂体卵巢轴，阻断垂体促性腺激素的释放，抑制卵巢激素的分泌[10]，从而达到垂体药物去势，卵巢低雌激素状态及停经，可使异位的内膜病灶萎缩、消失，症状改善。GnRHa能有效抑制脑垂体，阻止内源性LH峰出现，降低盆腔微环境炎性因子水平，改善内膜容受性，减少对卵子和胚胎的不良影响[11]，最终达到妊娠的目的。

5.辅助生殖技术助孕治疗

轻型的Ⅰ-Ⅱ期的子宫内膜异位症合并不孕的患者，如不孕年限不长，卵巢功能良好，没有发现其他的不孕因素，生育指数正常，应该给予6～12个月的试孕，通常为腹腔手术后的6～12个月。李予等[12]认为，如患者＜30岁，不孕年限＜3年，卵巢储备功能正常，或检查发现存在排卵异常，或合并轻中度男方因素，为争取术后最佳受孕时机尽快获得妊娠，在与患者充分咨询的情况下，可考虑相对简单的促排卵联合宫腔内人工授精技术助孕。

张欣宇[13]的研究表明，对于Ⅰ～Ⅱ期的子宫内膜异位症患者术后应尽快进行自然受孕，助孕时机的延后并不能提高妊娠率，而且辅助生殖治疗也不能显著提高其妊娠率。在经济条件及生理条件允许的情况下，Ⅲ期和Ⅳ期子宫内膜异位症在术后1年内采取辅助生殖治疗，能够确保术后较高的妊娠率。这是因为虽然术后输卵管通畅，但随着时间的推移，Ⅲ期和Ⅳ期子宫内膜异位症患者病情易复发乃至加重，卵巢功能也随之降低，使得患者的受孕机会越来越低。

6.总结

综上所述，医学研究发现子宫内膜异位症是导致当前女性不孕的主要妇科疾病之一，其发病因素比较复杂，虽然对这种疾病的治疗方式比较多，但是由于目前对子宫内膜异位症并不孕的发病机制还不够明确，所以相关的学者还是要对治疗方案进行深入研究，帮助患者尽快怀孕来控制子宫内膜异位症的进展。