疏肝清热方加减与小剂量左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎的效果分析

王丹丹 齐泽华

桥本甲状腺炎(hashimoto’s thyroiditis,HT)作为一种甲状腺疾病,属自身特异性免疫疾病,女性多发,尤其是20～40 岁的中青年。有关研究证实,此病的发病率是2.1%,东部地区较西部地区严重。其临床症状主要是甲状腺弥漫性肿大,TPOAb 和TG-Ab 的浓度上升,严重的可进一步恶化为甲状腺功能减退症(甲减)。现阶段,西医的治疗方法还是以甲状腺激素和糖皮质激素、抗免疫、手术等治疗方法,最近又出现了基因疗法。这些方法虽然可以短时间内控制甲状腺激素水平,但很多临床不适症状却未消除,治疗效果并不满意。中医学将此病归为“瘿病”,主要有甲状腺肿大的特征,但当病情发展为甲减时,本病又被划为“虚劳”或“水肿”等疾病。研究显示,运用中医药能够明显减轻患者的不适症状和体征,减少不良反应,对减少甲状腺抗体也有明显效果。最近几年,大量试验研究说明,中医药可明显改善HT 的症状,延缓发展为甲减的趋势。但是由于方法不同、评估条件不等、判定标准杂乱、样本不专一等缺点,导致无法形成一个统一的观点,对进一步评估治疗效果产生不利影响。此次试验,通过联合使用疏肝清热方加减与小剂量左甲状腺素钠片治疗HT,评估其治疗效果,研究其治疗机理,探究出一个相对安全可靠的治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月～2020 年10 月在沈阳市中医院内六科治疗的50 例HT 患者,随机分为观察组和对照组,各25 例。观察组中男7 例,女18 例；年龄22～76 岁,平均年龄(45.9±10.1)岁；病程1～17 个月,平均病程(11.2±3.4)个月。对照组中男5 例,女20 例；年龄20～74 岁；平均年龄(43.2±10.3) 岁；病程1～15 个月,平均病程(10.4±3.2)个月。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 中医诊断标准：根据《中医病证诊断疗效标准》［1］诊断肝气郁滞型的标准。西医诊断标准：根据《中国甲状腺疾病诊治指南：甲状腺炎》［2］修订的,关于诊断HT 的要求。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准及中医辨证标准；②测量FT4偏低,FT3未见异常,TSH<12 mIU/L；③近期没有使用影响甲状腺激素的药物。

1.4 排除标准 ①同时有干燥综合征、自身免疫性肝炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮疾病；②患有严重的肝、肾功能不全,转氨酶较正常值升高达2 倍以上,肌酐清除率较正常值下降1 倍以上；③妊娠或哺乳期妇女,或在接受治疗过程中准备妊娠者；④确诊为恶性的甲状腺肿瘤；⑤针对试验用药出现过敏反应；⑥因某些原因应用了糖皮质激素；⑦患有急性心脑血管疾病；⑧有精神类疾病；⑨无法配合进行试验的患者；⑩已经参与或曾经在1 周前参与其他试验。

1.5 治疗方法 对照组患者给予小剂量左甲状腺素钠片(商品名：优甲乐,Merck KGaA,注册证号H20100523,规格：50 μg)治疗,左甲状腺素钠片25 μg/次,每日早餐前口服,1 周后复查甲状腺激素,根据结果调整剂量。观察组患者在对照组基础上给予疏肝清热方加减。基本方：香附9 g,夏枯草15 g,连翘9 g,黄芪30 g,白术15 g,生地黄15 g。若心神不宁,加珍珠母25 g；梦多加远志15 g；烦热不眠,急躁易怒加栀子15 g,柴胡15 g,牡丹皮15 g；心悸胸闷加瓜蒌12 g,薤白l4 g,郁金20 g(以上中药均来自于本院中药房,按正规方法炮制)。1 剂/d,水煎至300 ml(医院统一煎服),分2 次早晚服。并嘱患者在治疗期间按时规律进餐,避免烟酒、浓茶、咖啡。两组均连续治疗3 个月。

1.6 观察指标 比较两组患者临床效果,甲状腺功能及抗体水平,外周淋巴细胞因子水平,不良反应发生情况。使用化学荧光方法(试剂盒来自北京科美生物技术有限公司,批号：S20040080),利用200SE 全自动化学荧光免疫分析仪(拜耳美国分公司)测量FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TR-Ab、TPO-Ab。使用细胞仪Accuri C6(美 国BD 公 司) 测 量CCR5、CCR5%、CD30 和CD30%。不良反应包括腹泻、头晕等。

1.7 疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［3］中关于评估甲状腺疾病的症状改善程度,对两组患者的不适症状进行量化分析,在治疗前后分别评估1 次。显效：所有不适的症状显著减轻,计分下降≥70%,甲状腺功能、抗体和外周淋巴细胞因子控制在正常范围内,或比治疗前的变化率≥60%；有效：所有不适的症状有减轻,30%≤计分下降<70%,20%≤甲状腺功能、抗体和外周淋巴细胞因子比治疗前的变化率<60%；无效：所有不适的症状没有缓解,甚至有所恶化,计分下降<30%,甲状腺功能、抗体和外周淋巴细胞因子比治疗前的变化率<20%。计分下降率=(治疗前证候计分-治疗后证候计分)/治疗前证候积分×100%。临床总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.8 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床效果比较 观察组的临床总有效率96.00%明显高于对照组的68.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床效果比较［n(%)］

2.2 两组患者甲状腺功能及抗体水平比较 观察组患者的FT3、FT4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab 水平均低于对照组,TR-Ab 高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者甲状腺功能及抗体水平比较()

表2 两组患者甲状腺功能及抗体水平比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组患者外周淋巴细胞因子水平比较 观察组患者的CCR5%、CD30%、CCR5%/CD30%均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者外周淋巴细胞因子水平比较()

表3 两组患者外周淋巴细胞因子水平比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 观察组患者的不良反应发生率8.00%(2/25)明显低于对照组的32.00%(8/25),差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

HT 在临床上比较多见,最终可导致甲减的发生,有关统计分析指出,>60%的HT 患者最后会恶化为甲减。HT 的发病原因尚不明确,现只是认为是一种自身免疫性疾病。而过度分泌TPO-Ab 和TG-Ab,又会间接诱发甲减。西医尚且对此病无特效治疗方法,最多使用左甲状腺素进行补充治疗,虽然能明显增加血清中甲状腺激素浓度,但是却不能从根本上消除此病对症状及体征的影响。疏肝清热方通过清热养阴,理气散结,综合改善患者的症状。此方用香附作为君药,可疏肝解郁；夏枯草和连翘清热解毒；黄芪和白术益气养阴；生地黄清热凉血,诸药共奏清热养阴,理气散结之功。现代药理研究证实,香附能抑制T 淋巴细胞的活性,减少免疫功能［4］。夏枯草能增加肾上腺功能,而抑制胸腺和脾脏的功能,故可抑制免疫功能［5］。连翘的提取物能部分干扰T 淋巴细胞的繁殖［6］。而黄芪被拥有免疫双向调节作用,在免疫功能过度激活的状态下,可抑制免疫功能［7］。白术多糖可以增加小鼠脾脏的重量,加强巨噬细胞的活性［8］。生地黄可以显著缓解“阴虚”模型小鼠的皮质醇激素,抑制其巨噬细胞Ia 抗原的异常兴奋,可部分减少免疫功能［9］。此次试验证实,疏肝清热方能明显减少HT 患者的TPO-Ab、TG-Ab 抗体浓度,改善甲状腺功能。说明此方是通过控制甲状腺的细胞免疫功能,来缓解不适症状,并减少甲状腺细胞的损伤,阻止病情恶化。一般状态下,Th1和Th2 细胞都是经过自身分泌一种细胞因子,并由此产生免疫活动,两者的浓度一直是一个动态变化的过程,并保持一定的平衡,而其他原因将两者的平衡破坏,就会诱发炎症的出现。有研究发现,疏肝清热方可明显纠正Th1 和Th2 细胞的平衡,减轻炎性症状［10］。

综上所述,联合使用疏肝清热方加减与小剂量左甲状腺素钠片治疗HT,效果明显,同时可以改善患者的抗体水平,而且安全性较好,值得推广。