腹型肥胖对局部进展期胃癌腹腔镜全胃D2根治术的影响

沈 荐 李敏哲 杜燕夫

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

腹腔镜技术已广泛应用于局部进展期胃癌的治疗，临床疗效等同于开腹手术[1]。腹型肥胖患者腹腔内脂肪堆积，会增大腹腔镜下操作难度，在全胃根治性切除术中尤为明显。本研究回顾性分析我院2016年1月～2020年7月89例行腹腔镜全胃D2根治术的局部进展期胃癌患者的临床资料，其中肥胖组32例，非肥胖组57例，以评估腹型肥胖对手术的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄18～80岁；②病理诊断为胃腺癌；③术前或新辅助化疗前超声内镜和腹部增强CT检查确定胃癌浸润深度为T2～T4a；④行腹腔镜全胃切除D2淋巴结清扫术。

排除标准：①术前存在严重器官功能障碍；②残胃癌；③肿瘤远处转移；④未能行根治性手术切除；⑤肿瘤侵及比邻器官，术中联合脏器切除；⑥围手术期未规范化疗。

共89例纳入本研究，参考中国成人腹型肥胖标准[2]，腰围男性≥85 cm、女性≥80 cm为肥胖组，共32例；非肥胖组57例。2组治疗前一般资料比较见表1，除BMI外，差异无显著性(P>0.05)，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有局部进展期胃癌均建议术前行新辅助化疗，根据患者意愿选择行新辅助化疗或直接手术。新辅助化疗方案为SOX(奥沙利铂+替吉奥)2～4周期，最后一次化疗后4～5周完成手术。

2组均由同一医师团队按之前文献报道[3]方法完成腹腔镜全胃D2根治术。全麻，平卧分腿位，五孔法置入trocar，术者站于患者左侧，一助站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿间。于横结肠上缘打开大网膜，向左侧游离，松解大网膜与脾的粘连，切断胃网膜左血管，廓清第4sb组淋巴结，切断胃短血管，廓清第4sa组淋巴结，继续游离至贲门上3 cm，廓清第2组淋巴结；向右游离，切断胃血管，廓清第6组淋巴结。切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜，紧贴胰腺上缘分离，显露脾动脉近端，廓清第11p组淋巴结，向右侧游离显露腹腔干，切断胃左血管，廓清第7、9组淋巴结。显露肝总动脉，沿其前方及上缘游离，廓清第8a组淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉游离显露胃右动脉及肝固有动脉，廓清第12a组淋巴结，切断胃右血管，廓清第5组淋巴结。沿胃壁小弯向贲门分离，廓清第3、1组淋巴结。裸化脾动脉，显露出脾门各分支血管，廓清第10、11d组淋巴结。距幽门远端3 cm切断十二指肠，取上腹部辅助切口，Roux-en-Y重建消化道。

1.3 观察指标

①围手术期指标：包括中转开腹，手术时间(建立气腹至缝合切口)，术中失血量(染血纱布估算加吸引器血量)，术中输血，术后肛门排气时间，术后住院时间(出院标准为能进软食，已排便，无发热、腹痛等不适，引流管已拔除)，术后并发症(参照外科术后并发症Clavien-Dindo诊断分级标准[4])。②术后病理指标：包括淋巴结清扫数、淋巴结转移率、阳性淋巴结数、肿瘤pTNM分期。③术后生存情况：2组出院后电话、门诊复查方式随访至2021年1月，门诊复查内容包括血清肿瘤标记物、胸腹部影像学检查及胃镜，了解肿瘤是否复发及患者生存情况。胃癌术后复发的诊断标准：胃镜发现食管空肠吻合口肿物，活检病理确诊为胃腺癌。

1.4 统计学处理

2 结果

2组均完成腹腔镜全胃D2根治术，无术后30天内死亡。2组围手术期指标比较见表2。对比非肥胖组，肥胖组手术时间更长，术中失血更多，术后肛门排气更晚，术后住院时间更长，差异具有显著性(P<0.05)，2组中转开腹率、术中输血率差异无显著性(P>0.05)。2组术后病理指标比较见表2，淋巴结清扫数、淋巴结转移率、阳性淋巴结数、肿瘤pTNM分期差异均无显著性(P>0.05)。肥胖组10例术后出现15例次并发症，非肥胖组13例术后出现19例次并发症，并发症发生率差异无显著性(P>0.05，表2)，2组术后并发症见表3。

肥胖组术后随访6～60个月(中位数30.5月)，非肥胖组6～60个月(中位数27.0月)，2组差异无显著性(Z=-0.060，P=0.952)。肥胖组术后2例(6.3%)胃癌复发，非肥胖组术后3例(5.3%)胃癌复发，2组差异无显著性(χ2=0.000，P=1.000)。肥胖组8例死亡，非肥胖组12例死亡，均与肿瘤相关。2组生存曲线见图1，累积生存率差异无显著性(log-rankχ2=0.099，P=0.753)。

3 讨论

随着全球经济的高速发展，人们生活水平大幅提升，肥胖症的患病率在世界范围内呈上升趋势。自1980年以来，全球已有超1/3的国家肥胖人口成倍增长[5]。在过去的30年间，全球男性年龄标准化平均BMI从22.2(95%CI：22.0～22.4)提升到24.4(95%CI：24.2～24.5)，女性年龄标准化平均BMI从22.6(95%CI：22.4～22.9)提升到24.7(95%CI：24.5～24.9)[6]。2017年全球疾病负担研究评估的84个影响人类健康的风险因素中，肥胖排名第5位[7]。肥胖是2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中和多种癌症的重要危险因素，并可能与骨关节炎、慢性疼痛、哮喘、胆囊疾病、代谢紊乱相关[2]。

表3 2组术后并发症[n(%)]

图1 2组生存曲线

机体脂肪含量增高及脂肪分布异常是肥胖症的病理特征，根据脂肪组织分布状况的不同，肥胖可分为腹型(中心型)肥胖和均匀型肥胖两类，腹型肥胖主要表现为内脏脂肪蓄积，而外周脂肪相对正常或减少[2]。BMI是反映肥胖程度最常用的指标，但BMI不能反映脂肪在体内的分布状况，导致BMI对肥胖分类存在误差。因此，还需将腰围列为肥胖的诊断指标，以衡量脂肪在内脏蓄积即腹型肥胖的程度[8]。以腰围定义肥胖比以BMI定义肥胖会获得更多的肥胖人群[9]。

腹腔镜手术的成功实施需要良好的视野和足够的操作空间；既往有多项研究[10，11]表明，对比非肥胖患者，肥胖患者腹腔内脂肪组织过度填充会明显增大手术操作难度，延长手术时间，进而影响患者术后康复。在本研究中，局部进展期胃癌患者中腹型肥胖占36.0%(32/89)。行腹腔镜全胃D2根治术时，腹型肥胖者腹腔内有效操作空间更小，肥厚的网膜及系膜组织阻碍手术进程，虽然中转开腹率与非肥胖组无显著性差异，但手术时间更长(P=0.000)；操作难度增大以及脂肪组织局部血供更丰富，使得术中失血量更多(P=0.003)，手术创伤更大。并且肥胖患者多患有内科合并症，对创伤应激反应能力较差[12]，故肥胖组术后肠道功能恢复更慢(P=0.017)，术后住院时间更长(P=0.025)，但术后并发症发生率没有增加。淋巴结清扫数目是评价胃癌手术质量的重要指标，如果区域淋巴结廓清不彻底，可能影响胃癌患者生存期[13]。在本研究中，2组淋巴结清扫数目无显著性差异，术后随访2组复发率及生存率亦无显著性差异。

综上所述，腹型肥胖增加了腹腔镜胃癌全胃D2根治手术的操作难度，对比非肥胖组，肥胖组手术时间更长，术中失血量更多，术后恢复更慢，但随访结果显示，肥胖组术后总体生存率与非肥胖组无显著差异。