吲哚菁绿荧光血管造影在颅内前循环动脉瘤夹闭术中的应用*

尹晓亮 杨 军 陈素华 韩芸峰 孙建军 王 涛

(北京大学第三医院神经外科 北京大学医学部精准神经外科与肿瘤研究中心，北京 100191)

颅内动脉瘤夹闭过程中应尽量保持载瘤动脉通畅的同时完全夹闭瘤颈，但普通显微镜下无法准确判断夹闭效果[1]。显微镜集成的近红外吲哚菁绿色视频血管造影术(indocyanine green videoangiography，ICG-VA)是血管神经外科领域的创新，通常用于颅内动脉瘤手术中用来评估动脉瘤闭塞程度和载瘤动脉的通畅性，为术者提供有关血管血流状况的即时反馈信息，对手术进行必要的修正[2，3]。ICG-VA使用简便、可靠，Kakucs等[4]研究证明ICG-VA在动脉瘤手术中的安全性，但缺少对其在动脉瘤夹闭手术中有效性的客观评价，包括动脉瘤完全夹闭率以及术后脑梗死发生率等。2018年1月～2020年10月我院对31例颅内前循环动脉瘤行ICG-VA辅助动脉瘤夹闭术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男19例，女12例。年龄(54.0±7.9)岁。未破裂动脉瘤4例，其中1 例表现为单侧动眼神经麻痹，3例无症状健康体检行头MRA或CTA检查发现颅内动脉瘤；破裂动脉瘤27例，临床表现为头痛、颈项强直、颅神经麻痹、意识障碍。均为前循环动脉瘤：前交通动脉瘤10例、后交通动脉瘤10例，大脑中动脉瘤7例，颈内动脉眼段动脉瘤3例，大脑前动脉瘤1例。动脉瘤直径(6.65±5.21)mm，其中小型动脉瘤(≤5 mm)11例，一般型动脉瘤(6～15 mm)20例，无大型及巨大型动脉瘤。按Hunt-Hess分级[5]：0级4例，Ⅰ级8例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例。合并原发性高血压13例，吸烟17例。有蛛网膜下腔出血史3例。

病例选择标准：自发性蛛网膜下腔出血，经CT血管造影(CTA) 和(或) DSA发现责任动脉瘤；对未破裂动脉瘤，有颅神经麻痹症状或存在破裂的高危因素。排除标准：霉菌性、创伤性、夹层性以及无法一次性夹闭的多发性动脉瘤。

1.2 方法

采取翼点入路行动脉瘤夹闭术。对于宽颈动脉瘤采取多瘤夹塑形夹闭瘤颈或瘤体。使用带荧光造影功能的Pentero 900手术显微镜(德国Carl Zeiss公司，批文号：国械注进20172226220)，镜下充分暴露动脉瘤、载瘤动脉及其邻近动脉瘤的分支血管，切换到荧光造影模式，将吲哚菁绿25 mg溶解于10 ml灭菌注射用水后快速注入外周静脉, 5～10 s后显微镜显示器上出现血管造影影像，在此模式下探查动脉瘤夹闭及载瘤动脉通畅情况，必要时调整或重新放置动脉瘤夹(图1)。

1.3 观察指标

术后24 h复查头颅CT，术后48 h完成颅脑CTA检查。术后24 h CT平扫与术前进行比较，发生新发脑梗死，定义为缺血性并发症，CT表现为载瘤动脉供应的区域内出现新的低密度灶，该区域的梗死通常是由治疗的动脉瘤过程中载瘤动脉受累所致。术后48 h CTA与术中荧光造影进行比较，对比动脉瘤夹闭和载瘤动脉通畅情况。术后6个月门诊随访采用改良Rankin评分(Modified Rankin Scale，mRS)[6]进行预后评估：0～1分为优，2分为良。

2 结果

2.1 术中ICG-VA造影结果

31例手术时间(4.4±0.8)h，术中共进行42次ICG-VA造影检查，其中3例前交通动脉瘤和4例大脑中动脉瘤分别进行2次，1例前交通动脉瘤、1例后交通动脉瘤分别进行3次，其中5例(16.1%，5/31)夹闭动脉瘤后经ICG-VA检查有异常发现，导致术中夹闭策略的改变。典型病例见图1。

图1 男，45岁，因自发性蛛网膜下腔出血(Hunt-HessⅡ级)入院 A.术前CTA提示大脑前交通动脉瘤；B.经翼点入路行动脉瘤夹闭术，骨窗充分暴露颅底；C.初次夹闭动脉瘤，显微镜下见左侧大脑前动脉A1～A2段交界处血管扭曲伴管腔狭窄；D.荧光造影见A1～A2段交界处血流显影浅淡(红色箭头)，前交通段可见动脉瘤残留(黄色箭头)；E.调整动脉瘤夹后，显微镜下见原有A1～A2段的折曲及狭窄消失；F.复查荧光造影证实动脉瘤被完全夹闭，A1～A2段血流通畅；G.术后24 h复查CT未见缺血性病灶；H,I.术后48 h CTA见双侧大脑前动脉及前交通动脉均显影良好，动脉瘤未见显影

2.2 ICG-VA不良反应

1例术中出现吲哚菁绿药物不良反应，表现为短暂的氧饱和度降低至90%，停止手术操作，观察1 min左右患者血氧饱和度自行升至100%。

2.3 术后情况

术后24 h CT提示缺血性并发症2例(6.4%)：1例为后交通动脉瘤，术后新发同侧颞枕叶脑梗死；另1例为前交通动脉瘤，术后右侧额叶内侧面及旁中央小叶梗死。术中完成动脉瘤夹闭后ICG-VA显示31例动脉瘤瘤颈完全夹闭。术后48 h CTA证实31例动脉瘤无瘤颈残留，两者符合率为100%。

术后住院时间(10.2±5.8)d。死亡1例，为Hunt-Hess Ⅳ级，最终死于重症肺炎。手术相关缺血性并发症2例(6.5%)：1例为Hunt-HessⅢ级后交通动脉瘤，术中动脉瘤发生再次破裂出血，术中顺利夹闭动脉瘤但术后复查CT提示同侧颞枕叶发生缺血性脑梗死，术后6个月mRS评分4分；1例为前交通动脉瘤，术后出现右侧额叶内侧面及旁中央小叶梗死，术后6个月mRS评分3分。术后6个月随访优良率90.3%(28/31)(mRS≤2分)。

3 讨论

颅内动脉瘤夹闭术的目的是将动脉瘤排除在血液循环系统之外并维持正常血管的通畅，如动脉瘤夹夹闭位置不当，可造成血流受损并导致患者神经功能障碍。既往研究[7,8]显示动脉瘤术后脑卒中致残的风险高达16%～50%。尽管部分可能由于继发脑血管痉挛所致，但更为重要的是在普通显微镜模式下很难发现载瘤动脉或穿支血管的狭窄甚至闭塞。虽然术中DSA血管造影是评估血管通畅性和动脉瘤夹闭程度的金标准，但是该技术需要复合手术室条件及血管内操作，不仅增加手术时间长，更额外增加血管内治疗相关风险，并发症发生率0.4%～2.6%[9，10]。与之相比，ICG-VA是一种更加简单、安全且经济有效的方法，吲哚菁绿是一种近红外荧光三碳菁绿染料，最大吸收波长和最大荧光发射波长分别为805、835 nm，入血后能迅速与血浆球蛋白结合，在近红外光源下可发出荧光，可实时观察血流和脑灌注情况[11]。

本研究显示ICG-VA应用于动脉瘤夹闭手术，充分显示其优势。在外周静脉注射25 mg吲哚菁绿，将显微镜调节为荧光模式即可系统直接的观察造影结果，整个操作过程在2 min内完成，成像效果满意，视野内的血管，包括在DSA难以显示的细小穿支血管、滋养动脉都在ICG-VA造影中清晰可见。ICG-VA与DSA结果有较高的符合率，Norat等[12]报道90%～97%的动脉瘤夹闭术中ICG-VA结果与术后DSA相符。更为重要的是，在动脉瘤夹闭后ICG-VA有利于及时发现载瘤动脉受累及动脉瘤颈残留等情况，并对动脉瘤夹进行调整，提高手术效果。Sharma等[13]报道112例动脉瘤夹闭术中应用ICG-VA，8%的动脉瘤夹需要进行术中调整。本组5例(16.1%，5/31)荧光造影显示异常，据此对动脉瘤夹进行相应调整，术后复查CTA提示动脉瘤完全夹闭率达到100%，降低术后动脉瘤再次破裂出血的风险；同样得益于术中ICG-VA，提高对载瘤动脉及穿支血管的保护，降低术后缺血性脑梗死的发生率。本组术后缺血发生率降至6.4%(2/31)，明显低于既往未使用荧光造影技术进行动脉瘤夹闭术高达16%～50%缺血性并发症的发生率[7,8]。本组仅1例死亡，Hunt-Hess Ⅳ级，该患者因长期昏迷卧床，死于重症肺炎。

ICG-VA指导前循环动脉瘤夹闭术的经验，我们有如下体会。①残留瘤颈：多由动脉瘤夹夹闭位置过高，仅夹闭动脉瘤体部，残留颈部所致。荧光造影表现为瘤腔内无荧光显影，但探查瘤颈可见部分显影。此种情况我们多采用迷你动脉瘤夹补充性夹闭残余瘤颈，然后重复荧光造影确认动脉瘤夹闭完全。②载瘤动脉狭窄甚至闭塞：可因夹闭位置过低夹闭瘤颈同时累及载瘤动脉，也可因选取的动脉瘤夹过长、角度不当，动脉瘤夹近端夹闭瘤颈而远端误夹载瘤动脉，或宽颈复杂动脉瘤不宜用单枚动脉瘤夹夹闭。此时荧光造影可显示载瘤动脉仅部分显影或不显影，此时应更换为长短适宜、符合血管走行角度的动脉瘤夹夹闭，或选取多枚动脉瘤夹夹闭瘤颈并重塑载瘤动脉血管通路。③瘤颈残留合并载瘤狭窄或闭塞：由于夹闭位置过低，夹闭瘤颈同时累及载瘤动脉，同时因选取动脉瘤夹过短，远端瘤颈夹闭不全所致。如图1病例，初次夹闭动脉瘤后术中荧光造影可见左侧大脑前动脉A1～A2段交界处血管呈折叠性弯曲伴管腔狭窄，前交通段有残留瘤颈，因此，第2次夹闭时选用较长的动脉瘤夹以覆盖瘤颈，并在稍离开载瘤动脉的位置与第1枚动脉瘤夹并行夹闭动脉瘤，然后去除第1枚动脉瘤夹。复查荧光造影，可见原有A1～A2段的折曲及狭窄消失，动脉瘤颈完全被夹闭。④穿支动脉误夹闭塞：在有穿支动脉的血管区域如前交通动脉、大脑中动脉M1段动脉瘤，在分离出动脉瘤夹闭瘤颈之前先进行第1次造影检查，充分了解穿支动脉数目及位置。瘤颈夹闭后，我们常规探查分支血管，如遇某一分支血管无荧光显影，将调整动脉瘤夹位置和角度重新夹闭瘤颈，然后再次复查造影直至明确瘤颈无残留，载瘤血管及分支血管显影良好。

综上所述，本研究结果显示在前循环动脉瘤夹闭手术中应用ICG-VA，能提供实时的造影结果，提高动脉瘤颈完全夹闭率，降低术后出血风险，并有助于载瘤动脉及穿支血管完整保留，减少术后缺血性并发症的发生率，进而提高动脉瘤夹闭手术的整体疗效，改善患者预后。