止血粒子在穿刺针道止血中的应用*——前瞻性随机对照研究

张 伟 韩金行 李启洋 刘 艳 陈旭东

(深圳市人民医院介入科，深圳 518020)

穿刺针道出血是指穿刺针到达靶目标所途经的路径中因损伤器官实质及血管而产生的出血[1～3]，不包括自身凝血功能障碍所造成的异常出血[4]。穿刺针道出血是经皮穿刺过程中难以避免的并发症，目前仍没有一种简单、安全、有效的止血方式[5]。传统治疗方式为加压压迫穿刺点或联合应用内科止血药物(如血凝酶)[6]，如果造影发现血管破裂对目标血管行栓塞治疗[7]，对于实质脏器出血，可采用局部消融的方法来止血[8]。穿刺针道出血虽然有多种治疗方式，但实际操作相对复杂，尤其是血管栓塞和局部消融。

氧化再生纤维素具有良好的生物相容性、生物可降解性和无毒等特点，以此为原料制成的速即纱已成为手术科室广泛应用的术中止血外用产品[9]，其立即止血效果和安全性已有大量临床报道。我们以速即纱(氧化再生纤维素W1913T，美国Johnson & Johnson公司，型号1962)为原料制作成止血粒子，并申请了相关的专利(ZL201610660651.2)。该止血粒子为由速即纱精制压缩成圆柱形颗粒，长4.5 mm，外径0.8 mm(与125I放射性粒子大小相同)，可以通过穿刺针套管顺利送入穿刺道进行止血。2018年6月～2019年12月我们将止血粒子应用于经皮穿刺活检，旨在观察止血粒子与传统药物止血相比能否减少穿刺术后的针道出血，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究，经深圳市人民医院伦理委员会批准(批文号：LL-KT-2018-247)，患者均详细告知实验内容并签署知情同意书。病例选择标准：肝脏或肺部占位性病变(病灶最大径≥3 cm)，经皮穿刺活检明确诊断；肝脏或肺部肿瘤，穿刺活检取材行基因检测以指导临床治疗；我科介入手术室CT(德国西门子Emotion 16层螺旋CT)引导下完成。排除标准：有穿刺活检禁忌证；不能配合完成穿刺活检；经CT扫描后考虑穿刺活检风险太高(如紧邻心脏或包绕大血管)。既往研究结果显示年龄、性别是影响穿刺活检并发症的危险因素[3,10]，不同穿刺部位的出血风险也不同，为平衡观察组(止血粒子)和对照组(药物止血)组间的穿刺部位(肝脏或肺部)、年龄和性别因素，采用最小化随机方法进行分组[11]，使2组性别、年龄和穿刺部位等基本保持一致：①确定需要平衡的影响因素(性别、穿刺部位均为二分类变量，年龄为分段变量)，分配各自的权重(各因素的权重均为1)和目标组分配概率(2组分配概率均为1)；②第1例完全随机分组；③第2例分特定组后计算2组间的影响因素差异大小；④之后按照差异最小化原则将患者计算分配概率进行随机分组。即从第2例入组开始计算研究对象分配概率，每入组1例计算1次。2018年6月～2019年12月我科介入手术室行经皮穿刺活检148例，排除穿刺活检禁忌2例，不能配合完成手术3例，穿刺活检高风险7例，其他设备引导下穿刺活检16例，共120例入组，随机分为观察组(止血粒子)与对照组(药物止血)，每组60例。男71例，女49例。年龄39～76岁，(55.4±9.1)岁。肝脏穿刺73例(穿刺97针)，肺部穿刺47例(穿刺64针)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较

1.2 方法

应用抗血小板或抗凝药者术前停药(一般抗血小板药物停7 d，华法林至少停5 d，低分子肝素停24 h)，复查凝血指标INR恢复正常。

1.2.1 止血粒子制备及术前准备 止血粒子为自制，由速即纱精制压缩形成圆柱形颗粒(长4.5 mm,外径0.8 mm)。止血粒子见图1。

1.2.2 操作方法 2组患者肝脏及肺部穿刺均采用17G粗细同轴活检针(TRUGUIDE，美国Bard公司，型号C1820A)，长度17.8 cm。穿刺活检术后，对照组拔出套管针后穿刺点加压包扎，返回病房静推血凝酶(生理盐水10 ml+注射用血凝酶1 U，每日1次)，24 h后拆除敷料，观察穿刺点周围是否有渗血及血肿。观察组拔出套管针芯后经穿刺套管置入止血粒子，用平头针芯送入穿刺针道，套管针套退0.5 cm，之后重复以上步骤置入止血粒子。视穿刺针道长度置入止血粒子3～5颗，之后穿刺点创口敷料贴。

1.3 观察指标

肝脏穿刺针道出血表现为肝包膜下出血及腹腔内积血[12]；肺部穿刺针道出血表现为咯血和胸腔出血[10]。术后CT扫描及血常规复查可证实是否存在穿刺道出血并观察其他并发症如气胸，腹膜后血肿等。术后1 d、1周及1个月复查血常规、血液生化、凝血功能等指标，如怀疑出血复查CT。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 病灶穿刺及止血粒子的置入

对照组60例共穿刺78次，其中肝脏37个病灶穿刺45次，肺部23个病灶穿刺33次；观察组60例共穿刺83次，其中肝脏36个病灶穿刺52次，肺部24个病灶穿刺31次。观察组穿刺针道共置入止血粒子245颗，其中置入3颗5例，4颗45例，5颗10例。观察组术前后血常规、电解质、肝肾功和凝血功能比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。

表2 观察组术前后观察指标比较

2.2 止血粒子的有效性

对照组术后第1天穿刺针道出血3例(5%)，术后1周共6例(10%)，术后1个月共7例(12%)；7例穿刺部位为肝脏3例，肺部4例。观察组术后均未发生穿刺针道相关出血。2组穿刺针道累积出血率差异有显著性(log-rankχ2=7.376，P=0.007)，见图2。2组随访均未出现穿刺针道相关感染，穿刺点愈合良好。

3 讨论

穿刺术后穿刺道出血可能造成失血性休克导致死亡的严重并发症。肺细针穿刺过程中或之后发生穿刺道出血率约为5%，死亡率约为0.15%[13]。国内文献报道穿刺道出血发生率不尽相同(10%～25%)，因不同的穿刺部位和穿刺针选择的不同而不同[14,15]。王鹏等[16]报道2528例原发性肝癌细针穿刺活检，11例肝破裂出血，5例大出血经抢救无效死亡。如何防治穿刺道出血在穿刺相关的治疗操作中显得尤为重要。

图1 A.止血粒子模式图；B.实物图

图2 2组穿刺针道出血情况Kaplan-Meier曲线

速即纱是美国强生公司的可吸收止血纱布[17]，主要成分为氧化再生纤维素，具有良好的生物相容性、生物可降解性和无毒等特点，在临床上应用于外科手术止血[18]。制作止血粒子的想法来源于速即纱的快速止血效果，我们将速即纱精制成粒子形状，以方便填塞于穿刺针道中，这也是本研究的创新之处。止血粒子为圆柱形颗粒，长4.5 mm，外径0.8 mm，与125I放射性粒子大小相同，可以通过粒子穿刺套管针顺利送入穿刺道进行止血。止血粒子置入时需注意将其尽可能置入穿刺脏器实质内，避免脱落到胸腔或腹腔，导致止血效果不佳或引起局部炎症反应；其次，应根据穿刺针道长度判断置入数目，一般推送入1颗止血粒子后退套管针0.5 cm，之后再继续送入(一般3～5颗即可，如穿刺道较长也可酌情增加)。

氧化再生纤维素接触出血表面后迅速剧烈溶胀成胶状体，起到压迫止血的作用，并与血红蛋白反应形成血凝块，封闭毛细血管末端，同时激活多种凝血因子，启动内源性凝血系统，2～8 min内迅速达到完全止血的效果，7～14 d可完全降解吸收[19]。氧化再生纤维素容易附着于任何创伤表面，但不会黏附在手套和医疗器械，使用简便。止血粒子通过穿刺套管针均匀地排列在穿刺针道中，起到良好的止血效果。

在穿刺过程中如何避免出血我们的经验是：①肺内病灶尽量选择经过正常肺组织的最短路径穿刺；尽量避免横切肺纹理及跨叶间穿刺；减少进针次数及肺内进针方向调整。②肝内病灶穿刺尽量避免肝表面穿刺；选取经正常肝实质的最短穿刺路径；穿刺路径尽量避开血管及胆道；减少进针次数。术前及术后使用止血药物也可减少出血风险。

本研究结果显示止血粒子可显著减少穿刺术后的针道出血。但需注意的是，影响肝肺出血的影响因素很多，年龄，基础疾病，抗凝药的服用，病变的部位(高危/非高危)、大小、深浅，邻近血管的解剖，穿刺针的粗细、路径、次数等[3,10]，由于本研究的样本数目有限，不能对以上因素逐一进行分层或亚组分析，所以对于本研究结果的解释持谨慎态度。另外，既往研究表明对于凝血功能正常患者，经皮肝穿刺活检是安全且易行的方式，并发症发生率<1%；对于凝血功能异常(血小板<80×109/L，PT延长>3 s)的患者，建议采用经颈静脉途径肝脏穿刺活检术。但Zins等[2]研究显示经皮肝脏穿刺活检联合穿刺针道封堵是安全有效的。止血粒子与传统止血方式相比，具有操作简便且止血效果确切的优点。本研究为初步的探索实验，所得结果有待于进一步研究证实。我们期待凭借优异的止血效果，止血粒子为穿刺针道出血提供一种灵活便利的治疗选择并在临床上得到广泛应用。