导丝和导管辅助在回收贴壁型Aegisy腔静脉滤器中的应用*

孙振阳 芮清峰 刘允乐 周芙增 范坤坤 董凤雷

(阜阳市第二人民医院血管外科，阜阳 236015)

急性下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是常见的临床急症，可继发肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，严重者导致肺梗死，危及患者生命。下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)可有效预防PE发生，但长期留置所引起的一系列并发症已引起人们的广泛关注。可回收Aegisy腔静脉滤器可有效预防PE，但回收钩贴壁是导致其回收困难的主要原因。2015年1月～2020年4月我们对21例回收钩贴壁型Aegisy腔静脉滤器采用泥鳅导丝、猪尾导管进行回收，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男 12例，女9例。年龄 21～68岁，(45.5±3.4)岁。均行彩超检查明确诊断为下肢DVT，术中造影证实中央型7例，混合型14例。右下肢1例，左下肢20例。按照深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[1]，有明确滤器置入指征者置入Aegisy腔静脉滤器[先健科技(深圳)有限公司，批文号：国食药监械(准)字2011第3771420号]。滤器置入后15～30 d，(16.3±3.2)d取出。

1.2 方法

1.2.1 造影检查 ①下肢静脉造影：经足背静脉穿刺行顺行静脉造影，了解下肢深静脉有无新鲜及漂浮血栓。②下腔静脉造影：经健侧股静脉入路造影，了解Aegisy腔静脉滤器内及滤器下方有无充盈缺损表现及滤器有无倾斜、移位，回收钩有无贴壁。

1.2.2 滤器回收钩贴壁的处理 ①导管辅助技术：适用于滤器回收钩与下腔静脉管壁贴合不紧密者。一般采用Cordis血管造影猪尾导管[康蒂思(上海)医疗器械有限公司，批文号：国械注进20153770716]，在泥鳅导丝[泰尔茂医疗产品(杭州)有限公司，RF*GA35263M，批文号：国械注进20153772566]引导下，将猪尾管头端勾住滤器下方，通过鹅颈抓捕器牵拉导丝软头，使猪尾管保持一定张力，体外轻度旋转猪尾管，滤器回收钩位置有轻微改变即可，通过搅拌技术，尝试使回收钩脱离下腔静脉管壁，再按常规方法回收。因其双层网篮设计，最小可捕获直径3 mm以上血栓，即使滤器下端存在造影不易发现的微血栓，也不会引起严重PE(图1)。②导丝辅助技术：滤器回收钩与下腔静脉管壁紧密贴合，按照上述方法不易回收者，可在导丝辅助下回收。使用Terumo泥鳅导丝，在猪尾管配合下，按照上述方法，使导丝成襻套住滤器下方正中位置，撤出猪尾管，将导丝软头端通过抓捕器引出体外(图2)。此时应在DSA透射下操作，一边通过抓捕器缓慢将软头端拉出，一边将体外部分缓慢向体内推进，双手配合好，以防牵拉滤器导致移位。软头端拉出体外后，撤出抓捕器，回收导管直接通过导丝两端进入下腔静脉，将滤器回收；当通过成襻导丝无法回收滤器时，体外将鹅颈抓捕器套住导丝两端进入下腔静脉，边进入边收紧，至套住滤器回收钩，撤出导丝，此时操作应轻柔，双手配合，避免牵拉滤器，导致其移位。切除抓捕器外管末端，引入回收导管回收滤器(图3)。

1.2.3 术后处理 术后常规口服华法林抗凝治疗，监测INR，维持在2～3。

2 结果

2.1 滤器回收情况

4例采用猪尾管搅拌技术,16例采用软滑导丝成襻及与回收导管、鹅颈抓捕器结合回收，1例滤器未取出，滤器回收率95.2%(20/21)。

2.2 手术并发症

滤器回收过程中，患者无胸痛、胸闷不适。滤器回收后常规造影检查，20例下腔静脉管壁光滑、无充盈缺损表现，无造影剂外渗。取出滤器无折断、不完整现象，8例滤器内有微血栓附着(图4)。1例滤器回收失败，造影显示下腔静脉挛缩，造影剂有滞留现象，重新调整鹅颈抓捕器及回收导管，将滤器释放至原位后再次造影下腔静脉管径恢复正常，血流通畅(图5)。

图1 猪尾管搅拌 图2 导丝成襻(回收导管通过成襻导丝直接回收滤器，2A、2C为导丝与回收导管配合示意图) 图3 导丝与鹅颈抓捕器配合(3A、3C、3D为体外导丝与鹅颈抓捕器及回收导管操作示意图) 图4 腔静脉滤器捕获栓子 图5 腔静脉滤器与下腔静脉嵌顿(滤器回收受阻，下腔静脉血流瘀滞) A.原位释放滤器后；B.血流恢复

2.3 随访

19例随访6～36个月，(24.7±6.5)月，下腔静脉血流通畅，无血流受阻，腹腔无明显出血表现。

3 讨论

3.1 Aegisy腔静脉滤器的优势

IVCF能有效拦截下肢静脉脱落的血栓，降低PE发生率。临床上应用的IVCF主要有临时性滤器、永久性滤器和可回收滤器。永久性滤器可引起血栓复发、再发PE，穿透下腔静脉导致大出血及邻近脏器穿孔，以及滤器本身移位、骨架断裂等一系列并发症，严重者危及患者生命[2～4]，且患者需终身抗凝治疗，增加经济及心理负担。临时性滤器需经颈静脉入路，操作复杂，鞘管埋于颈部，影响患者美观，同时增加感染机会，限制其临床应用。本组可回收Aegisy腔静脉滤器，为镍钛记忆合金材料，六梁设计，有倒刺及回收钩。治疗结束后既可以作为永久滤器使用，也可经股静脉途径回收，是其在临床广泛应用的一个最大优势。

3.2 Aegisy腔静脉滤器贴壁回收方法及预防

我们一般在Aegisy滤器置入后15～30 d回收，与既往动物实验及文献[5,6]报道一致。回收钩贴壁是影响滤器能否顺利回收最常见因素[7]。本组4例回收钩钩子偏向下腔静脉中心，回收钩与下腔静脉管壁贴合不紧，采用猪尾管搅拌技术，采用使滤器回收钩脱离下腔静脉管壁的方法将其回收，对于滤器回收钩与下腔静脉管壁贴合不紧密者效果良好。当滤器回收钩与下腔静脉管壁贴合紧密时，上述方法很难将其回收，我们主要使用导丝与鹅颈抓捕器辅助技术。通过成攀导丝套住滤器下方正中位置，部分滤器可经回收导管直接回收。但有时导丝成攀部位将回收导管头端挤扁，滤器不易进入回收导管导致回收失败。我们经导丝引入鹅颈抓捕器，抓捕器边进入边收紧，直至套住滤器回收钩，再进入回收导管将其回收，我们的经验除外腔静脉滤器与下腔静脉致密黏连者均可用此法回收。本组回收率95.2%(20/21)，与阎浩等[8]报道基本一致。在常规滤器回收的基础上仅增加1根导丝或导管的辅助，便能成功回收Aegisy腔静脉滤器，技术成功率高，且不会增加患者的经济负担。本组1例滤器回收失败，滤器置入15 d，并未超出滤器回收期限，滤器回收约2/3时回收阻力明显增加，患者有腹部不适，且下腔静脉受牵拉血液回流受阻，考虑强行取出有撕破下腔静脉导致大出血风险，将滤器原位释放，血流基本不受影响，术后予规范抗凝，目前彩超随访，下腔静脉一直通畅。本例我们考虑主要与患者体质及滤器本身有关，再加上滤器倾斜导致其与下腔静脉壁黏连无法回收。

3.3 分析导致Aegisy腔静脉滤器回收钩贴壁的原因

本组3例下腔静脉本身迂曲、外源性受压狭窄，可能是导致滤器释放后倾斜、贴壁的主要因素，我们在滤器置入前进行多角度下腔静脉造影检查，评估滤器放置位置；另外可能与腹主动脉搏动、胃肠道蠕动，滤器置入时的形态、时间等有关[7，8～10]。但亦有人为因素影响，本组2例置入时已有明显倾斜。经股静脉置入滤器，特别是左侧股静脉，其本身与下腔静脉有一定倾斜角度，可以导致滤器倾斜、移位，甚至回收钩贴壁。另外，滤器释放时，未完全脱离输送缆，还未释放完全，存在一定牵拉张力情况下，将输送缆与滤器连接装置解脱将其释放，导致滤器回收钩贴壁。对此情况，我们建议在释放滤器前，一定要使滤器处于完全释放状态，完全脱离输送缆，再将其自然状态下将输送缆与滤器连接装置解脱。如果感觉释放不满意，将输送缆与滤器连接装置解脱前，可经输送鞘造影检查，存在明显倾斜，可将滤器回收重新释放。

目前，Aegisy腔静脉滤器作为可回收滤器临床应用广泛，回收钩贴壁是影响其能否顺利回收的重要因素，导丝、导管辅助，在不增加患者经济负担的情况下可以增加滤器回收率，安全有效，值得临床推广应用。