经腹腹腔镜技术早期处理妇产科手术输尿管损伤36例*

张立元 张小康 郑 铎 杨 捷 景锁世 常鹏程 剡 锐 冷光现 吕 鹏

(兰州大学第一医院泌尿二科，兰州 730030)

妇产科盆腔疾病可引起输尿管周围炎性渗出导致纤维化、受压、扭曲、移位等，尤其是生殖器官肿瘤性疾病，严重时侵犯输尿管。妇产科盆腔手术引起的输尿管损伤发生率为1%～2%[1]，是医源性输尿管损伤的常见原因之一[2]，疾病性质、解剖复杂性、术者操作技巧为其影响因素，处理棘手。术中、术后尽早发现和识别输尿管损伤，争取术中同期或术后早期治疗，以减轻患者痛苦[3]。2013年1月～2021年1月，我们采用经腹腹腔镜技术早期(术中或术后2周内)处理36例妇产科手术输尿管损伤，其中兰州大学第一医院7例，甘肃省内受邀会诊手术的其他14家医院29例(术者均为本文第一作者)。现进行回顾性分析，探讨早期处理的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，年龄39～67岁，(48.0±6.5)岁。宫颈癌16例，巨大子宫肌瘤11例，巨大卵巢肿瘤8例，剖宫产1例。行根治性子宫切除术16例，全子宫切除术11例，巨大卵巢肿瘤切除术8例，剖宫产术1例；腹腔镜手术32例，开腹手术4例。

妇产科术中发现输尿管损伤3例：术中见术区尿液流出，诊断输尿管横断。

妇产科术后诊断输尿管损伤33例：盆腔引流出尿液9例，盆腔引流出尿液合并阴道漏尿9例，患侧腰胀痛14例，患侧腰胀痛合并发热1例。均行泌尿系彩超、CTU或MRU检查，轻度或中度患肾积水15例，造影剂外漏至盆腔18例。18例行输尿管插管逆行尿路造影，输尿管远端呈盲端表现。15例经尿道膀胱镜或输尿管镜置入输尿管支架管，均失败。9例阴道漏尿者均行膀胱内亚甲蓝注入试验，见阴道流液及盆腔引流液无染色，除外膀胱损伤。妇产科术后诊断输尿管损伤时间为术后3～14 d，平均6.7 d。

36例均诊断为单侧下段输尿管损伤，右侧20例，左侧16例。

纳入标准：①术中发现术区有尿液渗出并明确找到输尿管损伤部位。②术后出现输尿管损伤症状，CTU或MRU明确诊断，经尿道膀胱镜或输尿管镜置入输尿管支架管失败。

排除标准：会诊时已行患侧肾穿刺造瘘；输尿管损伤伴膀胱损伤。

1.2 方法

妇产科术中诊断输尿管损伤3例，均为输尿管离断，行腹腔镜输尿管端端吻合+输尿管支架内引流。

妇产科术后诊断输尿管损伤33例，术前使用二代或三代头孢类抗生素控制感染，诊断明确后尽快手术处理输尿管损伤，均行腹腔镜手术(包括机器人腹腔镜3例)。充分术前准备，气管插管全麻。患侧垫高45°卧位，头低脚高30°，于脐左或右缘做1 cm弧形切口，建立气腹，压力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar A(10 mm)和腹腔镜，患侧锁骨中线与脐水平线交点上1 cm处、脐下5 cm处置入5 mm、10 mm trocar，脐与患侧髂前上棘连线外1/3处置入5 mm trocar辅助牵拉肠管，与原手术切口或入路避开。将小肠牵引至中上腹部或健侧腹腔，完全松解肠管壁与盆腔腹膜处炎症粘连，游离暴露出髂血管处，沿髂总及髂外动脉处切开侧腹膜，于髂血管处上方寻找并游离出输尿管中下段，用肠钳牵引输尿管，继续游离输尿管远端探查损伤部位，33例均为输尿管下段损伤，输尿管离断16例，结扎8例，穿孔2例，烧灼伤7例。

如炎症粘连较轻，输尿管损伤段剪掉后无张力，行输尿管端端吻合(图1)：裁剪损伤段输尿管，使输尿管吻合端呈楔形，4-0可吸收线输尿管端端吻合，增大吻合面。

如炎症较重，输尿管损伤处靠近膀胱，分离出输尿管损伤处困难，直接行输尿管膀胱再植术(图2)：游离膀胱顶壁，电凝钩切开膀胱2 cm，分离至膀胱黏膜层，尽可能保留足够长度的输尿管行黏膜下隧道抗返流，放置双J管后，4-0可吸收线间断缝合输尿管黏膜与膀胱黏膜，膀胱浆膜层包埋输尿管黏膜缝合处，抗返流隧道处理。

36例均置入双J管(F5～F6)内引流，如有可能尽量用2-0可吸收线连续缝合切开的侧腹膜，行输尿管腹膜后化。放置盆腔引流管，留置双腔导尿管。皮肤切口以0.375%罗哌卡因局部阻滞麻醉。术后5～7天拔除导尿管；导尿管拔除后2～3天，如盆腔引流量<20 ml，则拔除盆腔引流管；术后4～6周拔除双J管。术后随访6个月，每月复查泌尿系彩超。

2 结果

36例均为输尿管下段损伤，输尿管离断19例，结扎8例，穿孔2例，烧灼伤7例。妇产科术中诊断同期手术处理输尿管损伤3例；术后延迟诊断输尿管损伤33例，其中7例妇产科术后第3天再次手术处理输尿管，26例妇产科术后3天～2周手术处理输尿管。输尿管端端吻合10例，输尿管膀胱再植26例，均获成功。二次手术修复输尿管时因炎症较重损伤髂血管2例，分别出血200 ml、800 ml(未输血)，用5-0 PROLENE血管外科缝线缝合，余无邻近器官损伤，无中转开放手术。术后阴道漏尿1例，输尿管吻合口漏尿3例，留置导尿1～2周后消失。术后均随访6个月，每月复查泌尿系彩超，34例无肾积水，2例轻度肾积水，复查彩超肾积水无加重，行ECT肾显像均提示输尿管排泄无受阻，肾功能正常。

图1 游离出输尿管断端远近段(A)，行输尿管端端吻合(B) 图2 游离出输尿管断端近段(A)，行输尿管膀胱再植(机器人腹腔镜)(B)

3 讨论

妇产科手术因盆腹腔炎性粘连、子宫体积增大、既往盆腹腔手术史使解剖复杂化，术中不能清楚识别输尿管，误结扎、钳夹、切断、撕裂、电灼等原因导致输尿管损伤[4]，多见于盆腔内输尿管下段，如果术中没有及时发现并处理，术后可出现尿外渗、血尿、腹腔感染、肾积水，依靠手术史、临床表现、影像学检查多可明确诊断。盆腔手术后出现一侧腰腹部持续性疼痛，盆腔引流管引流出尿液，部分患者伴寒战、高热等，应考虑输尿管损伤。延迟诊断会导致腹腔感染、阴道漏尿、上尿路积水，如处理不及时，出现单侧肾功能受损、尿源性脓毒血症等，可能危及生命。术前留置输尿管支架管可以预防或早期发现输尿管损伤[5,6]，但不推荐常规妇产科手术前留置输尿管支架[7]。对妇产科手术输尿管损伤，多数泌尿外科医师行输尿管镜下支架引流，或肾造瘘术3个月后二期处理输尿管损伤[8]。对输尿管穿孔，输尿管支架内引流简单，但效果不确切，部分患者后期会出现输尿管狭窄；对于输尿管离断、结扎、热损伤等，早期放置输尿管内支架引流或肾造瘘仅能引流尿液，改善肾功能，二期再处理输尿管损伤，患者痛苦时间长，生活质量差。因此，妇产科手术相关输尿管损伤的最有效治疗，一直以来是妇产科医生与泌尿外科医生共同面对的临床难题。

依据中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[9]，术中发现的输尿管损伤应立即处理，效果最佳，预后良好；术后延迟诊断的输尿管损伤，早期发现后应及时治疗，尽早内引流尿液，解除尿路梗阻，减少并发症。但目前处理延迟诊断的输尿管损伤的手术时机仍存在较大争论[9～11]。传统观念认为一期行输尿管支架置入或肾穿刺造瘘术，3～6个月后二期手术探查恢复输尿管解剖连续性[12]。结合文献报道及我们的经验，一期恢复输尿管连续性，能够避免患者长时间痛苦等待及后续并发症[13]；对于术区炎症粘连较轻、输尿管损伤段剪掉后无张力者，首选输尿管端端吻合术；如炎症较重，分离出输尿管损伤处困难，游离出足够长度正常输尿管后，直接行输尿管膀胱再植术。输尿管膀胱再植可以成功处理输尿管下段长达10 cm的缺损，相对于其他输尿管重建手术更简单，如输尿管远端缺损较长，充分游离近端输尿管后，必要时可行膀胱瓣代输尿管。腹腔镜手术较开腹手术具有疼痛轻、能够早期下床活动、术后恢复快、住院时间短等优势，因此首选腹腔镜手术。

本研究中36例妇产科手术相关输尿管损伤患者，我们通过一期经腹腔入路腹腔镜输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植术处理输尿管损伤，如炎症粘连较轻、输尿管损伤段剪掉后无张力，首选输尿管端端吻合+直视下输尿管双J管置入术；如炎症较重，分离出输尿管损伤处困难，直接行输尿管膀胱再植+直视下输尿管双J管置入术。术后4～6周拔除双J管，复查彩超无输尿管梗阻，表明手术效果良好。术后6个月每月复查影像学检查无再次输尿管梗阻，无肾功能损害加重等并发症。然而，妇产科术后早期再次手术，术中炎症、组织水肿粘连较重，髂血管解剖不清，手术难度大，对术者腹腔镜技术及经验要求极高，本组2例髂血管损伤，腹腔镜下缝合处理成功。

存在中高危复发因素的宫颈癌患者，术后常规接受辅助放疗，放疗后可能引起腹膜后纤维化，导致输尿管狭窄，常出现于放疗后1～7年[14]；另外，晚期妇科恶性肿瘤进展侵犯或压迫输尿管，也可引起输尿管狭窄。上述2种因素影响妇科手术输尿管损伤修复术后6个月以上患者手术成功率的统计，输尿管损伤修复后3～6个月评估无有狭窄已经足够，故本文随访时间限于术后6个月。

综上所述，经腹腹腔镜输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植术早期处理妇产科手术输尿管损伤，疗效确切，安全可行，但对术者腹腔镜技术要求较高。