颌骨多发骨折继发单侧感音神经性聋的法医学鉴定

符健祖 贝学清 许 言

（1.安徽中和司法鉴定中心，安徽 合肥 230000；2.洛阳市公安局，河南 洛阳 471000）

感音神经性聋可由颅脑损伤、颞骨骨折或外力强烈震荡等因素损伤内耳结构引起，司法鉴定中常见的外伤性感音神经性聋多数系颞骨骨折破坏内耳道或者骨迷路引起。依据笔者所在鉴定机构的数据，总结2017年9月至2020年9月共计2682单交通事故致残案件，其中交通事故致颅脑、颅面部损伤引起感音神经性聋案件共计103单，占比3.8%，上述外伤致感音神经性聋案件中，笔者仅遇一个因颌骨多发性骨折继发单侧感音神经性聋的案例，本文就该案例进行分析探讨总结，为法医工作者遇到类似案例时提供参考、借鉴。

一、案例

（一）简要案情

患者黄某，男，26岁，于2019年4月9日搭乘他人驾驶的三轮电动车发生交通事故致头面部受伤，伤后即到医院治疗，住院期间感右耳听力渐进性下降，因颌骨多发性骨折，未就右耳听力明确诊断，住院期间行颌骨骨折切复内固定术治疗，出院后因听力下降再行住院检查明确右耳听力缺损，遂要求进行司法鉴定明确其右耳听力障碍的伤残等级。

（二）病例摘要

1.温州某医院病历资料（2019年4月10日至2019年4月20日）记载：

患者以“车祸致面部肿胀5小时”为主诉入院。查体：下面部肿胀，面部伤口清创缝合后，张口受限，咬合紊乱，左侧开合，牙龈黏膜红肿，多颗牙齿松动，移位。

2019.4.12在全麻下行“（左）上下颌骨、牙槽骨多发性骨折切复内固定术+（左）带蒂复合组织瓣成形术+（左）口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术+面部清创缝合术+牙龈成形术”，术中见左上颌骨后部、左下颌骨体部骨折，向后移位，骨折线间肉芽组织生长，下颌前牙极度松动，下方小骨块随之摆动。

出院诊断：下颌骨骨折；上颌骨骨折。

2.福建某医院病历资料（2019年4月24日至2019年6月9日）记载：

患者以“摔伤致头面部疼痛11天、上腹不适2天”为主诉步行入院。查体：下唇部见散在软组织挫、擦伤痕，肿胀、青紫，口腔黏膜局部少许脓苔附着，上唇牙齿松动，牙龈少量炎性渗出，触痛。腹部剑突下压痛（+），无反跳痛。入院后积极对症治疗。

出院诊断：急性胃炎；下颌开放性骨折术后；牙槽损伤并牙缺损；右耳听力缺损。

（三）法医学鉴定

查体情况：被鉴定人黄某自诉伤后先出现持续耳鸣症状，住院期间右耳听力逐渐变差。颏部见 2.3cm×0.2cm、4.5cm×0.2cm 瘢痕，左下唇区见2.0cm×0.2cm瘢痕，左下颌近下颌角处见0.9cm瘢痕。颏部瘢痕处压痛（+），张口度因疼痛受限，尽力张口时可置入两指。多颗牙齿陈旧性缺失（15、16、35、42）。其双耳耳廓、外耳道壁、鼓膜结构正常。语言检查法示右耳语言分辨率差，耳语声（低音词汇，相当于30dB）、耳旁大声（大于90dB）讲话无反应，音叉检查法行骨导对比试验提示右耳骨导时间短于左耳。听性脑干反应（V波click）示：左耳为30dBnHL，右耳大于97dBnHL，在80dBnHL短声时，右耳Ⅰ～Ⅴ波形消失。声导抗报告：右耳鼓室图呈A型，左耳鼓室图呈AS型。耳内镜报告示：双耳外耳道见少许分泌物附着，双耳鼓膜完整。耳蜗电生理检查报告：右耳阈值提高（96 dBnHL），未测AP、SP等电位。纯音听阈测试示：气骨导阈值均增加，高频听力下降显著，双耳气导0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz频率下听力级（单位：dB）：（左耳）20、15、20、30；（右耳）115、120、120、120。经计算上述四个频率听阈值，黄某右耳听力障碍119dB HL。

阅片所见：1.某医院颌面部CT+三维成像（2019-4-9）示：左颌面部软组织肿胀伴局部积气；左上颌窦壁、左下颌骨多发骨折线影，局部牙齿脱离牙位。2.某医院颌面部全景CT（2019-10-10）示：上下牙列门齿处、左下颌体部及左上颌窦见内固定物在位，15、16、35、42牙缺失。3.某医院颞骨CT（2019-11-4）示：双侧乳突发育良好，呈气化型，双侧乳突小房内未见异常密度影；双侧中耳鼓室腔大小对称，密度正常，鼓室内听小骨各结构无异常，鼓室窦正常，双侧鼓窦入口无明显扩大；双侧耳蜗、前庭及半规管结构无异常改变。双侧外耳道未见堵塞。双侧内耳道未见扩大。部分副鼻窦腔内见高密度影，左上颌窦稍著，前壁见内固定钉样影。

分析说明及鉴定意见：被鉴定人黄某因交通事故致颌面部多发性损伤继发右耳听力渐进性下降，结合伤后半年行耳镜检查、声导抗检查结果提示外耳道未见异常，右耳鼓室图A型（系正常型）；结合颞骨CT片阅片情况提示黄某双侧外耳、中耳、内耳无自身疾病症状；听性脑干反应提示右耳V波阈值大于97dBnHL，Ⅰ～Ⅴ波形消失，提示蜗后损伤性听力障碍（中枢神经性耳聋）。结合被鉴定人黄某在交通事故中左侧下颌骨及上颌窦壁多发骨折，损伤符合在行车过程中由于碰撞、摔跌等情况致被鉴定人躯体发生急剧减速运动，在落点处颌面部作为躯体主要受力点与具有一定平面的硬质物体发生碰撞，力传导致脑震荡、右侧内耳产生强烈震荡，继发渐进性听力下降，故本例被鉴定人黄某右耳听力下降与交通事故存在直接因果关系。其右耳听力下降经医院诊查示病情难以恢复，现遗留右耳听力障碍119dB HL。依据《人体损伤致残程度分级》第5.8.2.11款“一耳听力障碍≥91 dB HL”之规定，构成八级伤残。

二、讨论

头部外伤可致迷路震荡，使前庭阶、鼓阶和内耳道基底部及听神经周围出血，也可致内耳压力产生变化，使内耳窗膜（前庭窗膜和圆窗膜）破裂而产生外淋巴瘘，也可引起感音神经性聋［2］。本例被鉴定人右侧听力障碍并非因为颅脑损伤、颞骨骨折直接作用在听觉通路引起，而是因为被鉴定人在摔跌坠落时颌面部与地面发生碰撞后，右侧内耳因力传导所致的强烈震荡引起听器急性损伤。外伤性感音神经性耳聋临床并不常见，属耳科最大难治症之一［3］。一般外伤后很容易导致致命性颅面部受伤或者造成颅内出血，另外一部分患者可能会累及内耳或者听神经，引起感音神经性耳聋，若不进行及时治疗，将会导致永久性听力障碍，对患者日常生活以及工作造成重要影响［4］。本例被鉴定人因交通事故受伤后入院治疗，因颌骨损伤严重，首次住院主要针对颌骨多发骨折行手术及对症治疗，其自觉右耳听力障碍未及时反馈医生，错过了最佳治疗时机，也是导致目前遗留右耳听力障碍且难以恢复的一个影响因素。本例被鉴定人因颌骨处植入金属内固定物，不宜进行颅脑MRI检查，对内耳损伤的检查缺失了重要一环，系本次鉴定的辅助检查欠缺之处。

司法鉴定实践中遇到因颌骨多发骨折需要评定伤残的案例，法医工作者首先考虑的是颌骨骨折是否伴有骨质缺损及牙齿缺失、经固定治疗后是否遗留功能障碍（如牙齿咬合关系异常、张口受限），如遇到自诉因颌骨多发骨折导致听力下降的案例，应注意以下几点：1.提取完整住院或门诊病历，最好能调取到外伤前病历资料作为参考；2.辅助检查：对外、中、内耳进行全面检查，排除自身疾病可能性，找到听力下降的外伤依据，其中内耳检查尤为重要；3.在排除伪装、诈伤、造作伤后，结合案情，全面分析论证听力下降与外伤的因果关系。