山西省154所医院脑卒中诊治能力现况调查

李 莉，王 超，胡风云，刘 毅

脑卒中是我国居民主要的死亡原因[1-2]，也是导致躯体功能残疾的首要原因[2]。我国脑卒中现患人数约1 300万人，造成的经济负担每年高达400亿元，已成为全球脑卒中危害最严重的国家之一[3]。一项我国脑卒中疾病负担的横断面调查研究显示，2012年—2013年脑卒中年龄标化年患病率、年发病率分别为1 114.8/10万和246.8/10万，地域分布呈现出“北高南低，中部突出”的特征，北部和中部地区的脑卒中负担最重，出现“中国脑卒中带”[4]。山西省地处华北，是脑卒中高发区域，因此，如何降低脑卒中的发病率、死亡率、致残率，已成为山西省公共卫生事业的重大挑战。而组织架构健全、运转有效的脑卒中救治体系可以极大地提高脑卒中诊治效率及预后[5]。本研究通过调查山西省11个地市各主要医疗机构脑卒中相关科室建设情况及所能够开展的脑卒中重要诊疗技术，了解目前山西省脑卒中的诊治能力，为进一步制定脑卒中工作计划和进行基层脑卒中诊治技能培训提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 调查山西省11个地市、119个县区二级以上的综合公立医院，时间截至2018年8月31日。

1.2 调查方法与内容 本调查为现况调查与回顾性调查相结合，由各医院神经科医师对本单位数据进行调取，然后在规定时限内将数据汇总上报。调查内容：①医院一般情况，包括医院等级，床位数，是否设置神经内科、神经外科，科室床位数及科室医生人数；②是否能完成CT、磁共振成像、脑血管检查项目；③是否建设脑卒中急诊绿色通道，能否静脉溶栓，能否动脉取栓，能否针对脑卒中开展手术治疗；④是否能开展脑梗死开颅手术、脑出血血肿清除手术、脑出血微创引流手术、脑动脉瘤夹闭、介入栓塞手术；⑤2017年1月—2018年8月脑卒中病人资料。

1.3 质量控制 所有调查由专人对调查资料进行逐项核查，如发现问题及时纠正，不合格者要求重新调查。

2 结 果

共汇总收集到山西省11个地市、99个县区、154所二级甲等及以上综合医院的数据，有20个项目未能在规定的时限内进行上报，调查地市覆盖率100.0%，县区覆盖率83.2%(99/199)，共调查154所医院，其中三级医院39所(25.3%)，二级甲等医院115所(74.7%)。

2.1 神经科设立情况 154所医院中未设立神经内科、神经外科的医院分别为24所(15.6%)、50所(32.5%)，这些医院大多数位于国家级或省级贫困县区，交通不便，经济落后；设立神经内科、神经外科的医院分别为130所(84.4%)、104所(67.5%)，单一医疗机构神经内科床位数最多设置达到220张，神经外科达到120张。

154所医院床位数共计75 255张，神经内科、神经外科床位数共计12 046张(16.0%)，其中神经内科床位数8 138张(10.8%)，神经外科床位数3 908张(5.2%)。神经内科、神经外科医生总数为2 405人，医生床位数比例为1∶5.01。

2.2 能进行CT检查和核磁共振检查情况 154所医院中可以实现24 h CT平扫比例为100.0%，可以实现24 h磁共振成像检查者76所(49.4%)。

2.3 脑卒中急诊绿色通道建设情况 154所医院中130所已经开展了脑梗死急性期静脉溶栓治疗，占84.4%；有62所医院配备神经科可以使用的数字减影血管造影(DSA)机，占40.3%；其中有30所医院已经开展脑梗死急性期动脉溶栓或机械取栓治疗，占19.5%。但是，有相当一部分医院年溶栓例数偏少，接受调查医院中2017年度仅有36所(23.38%)医院每年溶栓例数超过20例。同时，机械取栓治疗也仅有10所医院开展，占6.49%。各地级医院市开展脑卒中急诊血管开通治疗情况见表1。

表1 山西省各地市级医院脑卒中急诊血管开通情况 单位：所

2.4 脑卒中手术开展情况 154所医院中87所(56.4%)能够开展脑梗死开颅手术治疗，67所(43.6%)尚未开展；131所(85.1%)医院能够开展脑出血血肿清除手术或脑出血微创引流手术，23所(14.9%)尚未开展；39所(25.3%)医院能够开展脑动脉瘤夹闭或介入栓塞手术，115所(74.7%)尚未开展。

2.5 各医院脑卒中中心建设情况 截至2018年8月31日，154所医院中有32所医院是国家卫健委脑卒中防治工作委员会高级脑卒中中心或脑卒中防治中心单位，占20.78%；院内设有脑卒中中心的医院60所，占38.96%。

3 讨 论

脑卒中防控的国内外经验表明，构建和充实专业、高效的脑卒中组织管理模式具有重要意义，能明显降低脑卒中的发病率、死亡率、致残率和复发率，减轻脑卒中所导致的巨大社会负担[6]。从我国近年来的规划来看，国家卫健委脑卒中防治工作委员会通过建设高级脑卒中中心和脑卒中防治中心的举措，构建我国的脑卒中防控体系，力争扭转脑卒中发病率的增长趋势。山西省作为脑卒中高发省份之一，在脑卒中的防控方面做了积极探索[7-8]，配合国家建设脑卒中中心体系的同时，也积极构建区域性的脑卒中中心联盟体系，加快夯筑脑卒中防控基础。山西省的医疗基础相对落后，各个地区资源配置也不平衡，了解山西省目前的脑卒中诊治水平和条件对指导下一步的脑卒中防控工作具有重要意义。

本次调查的154所医疗机构，分布在山西省11个地市，涵盖了119个县区中的99个县区，同时涵盖所有的三级综合医院及大多数的二级公立医院，具有充分的地域代表性，所收集的数据能够较好反映山西省脑卒中医疗现状。

从数据看，所调查医院的总床位数为75 255张，而神经内科、神经外科总床位数为12 046张，占16.01%，表明神经内科、神经外科当前所占医院权重很大，也进而说明神经内科、神经外科的主要住院疾病病种脑卒中防控的重要性。154所医院设立神经内科、外科的医院分别为130所(84.4%)、104所(67.5%)，单一医疗机构神经内科床位数最多设置达到220张，神经外科达到120张，但同时还有24所医院未设置神经内科，50所医院未设置神经外科，分别占15.6%和32.5%，这些医院大多数位于国家级或省级贫困县区，交通不便，经济落后，表明山西省卫生资源配置和发展不平衡。当前神经内科、神经外科医师总数为2 405人，医生床位比为1∶5.01，单纯从数量上评价神经科医生配置明显不足，神经内科、外科医生负担沉重，尤其是基层医疗机构更是如此。进一步深入分析，山西省神经内科、神经外科高水平和技术精湛的专科医师人员偏少，严重制约脑卒中救治技术的推广和实施，需要加强培训，并针对性引进优秀人才补足短板。

通过调查发现，山西省各医疗机构配置的脑卒中基本设备(如CT和磁共振成像)比较齐全，这是政府近年来持续加大医疗投入所取得的成果。在卫生行政部门的科学引导下，各医疗机构建设脑卒中绿色通道的积极性较高，130所(84.4%)已经在开展脑梗死急性期静脉溶栓治疗，30所(19.5%)医院已经开展脑梗死急性期动脉溶栓或机械取栓治疗。但是有相当一部分医院年溶栓例数偏少，接受调查的医院中2017年度仅有36所医院每年溶栓例数超过20例，占23.38%。同时，机械取栓治疗也仅有少数医院开展(10所医院，占6.49%)。国家卫健委脑卒中防治工作委员会要求所有三级医院均能开展脑梗死急性期机械取栓治疗技术，参加调查的有29所三级医院还未开展此项技术，需要下大力气加强此方面工作。

由于脑卒中的急救对时间窗要求严格，因此，理想的布局是在不同地域均有适合的医院能够开展溶栓、取栓等急救工作，能保证病人在最短的时间内到有条件的医院进行急救治疗。但目前山西省的现实情况是较好的医疗资源主要集中在省会太原，基层医疗机构力量薄弱，尤其是忻州、吕梁、朔州地区，尚没有能够开展机械取栓技术的医疗机构。这种布局的不合理必将对脑卒中的有效救治产生影响。

脑卒中的外科治疗手段开展情况也不容乐观。对于大面积脑梗死病人，去骨瓣减压手术能明显降低病人死亡率[9]。在脑出血病人中，当出血量大或出血部位关键时，手术清除血肿或微创引流排除血肿是当然的治疗考虑选项[10]。对于动脉瘤性蛛网膜下隙出血病人，及时处理动脉瘤能提高病人生存率[11]。对山西省内154所医院进行调查，有43.6%的医疗机构尚不能开展脑梗死开颅手术治疗，有14.9%的医疗机构还不能够开展脑出血血肿清除手术或脑出血微创引流手术，74.7%的医疗机构尚不能开展脑动脉瘤夹闭或介入栓塞手术。

接受调查的154所医院均为山西省脑卒中中心联盟成员单位，但截至调查时限仅有32所(20.78%)医院是国家卫健委脑卒中防治工作委员会高级脑卒中中心或脑卒中防治中心单位，有60所医院正在积极申报脑卒中中心。山西省脑卒中流行分布地域广泛，医疗体系复杂多样，不同医院脑卒中救治服务质量和水平参差不齐。因此，应积极构建高效的区域性脑卒中急救网络[5]。各地市应以高级脑卒中中心和基地医院为技术指导，合理布局一定数量的区域性脑卒中防治中心，建立区域脑卒中分级救治与区域协作网络体系[6]。从这个角度来说，脑卒中防控的工作任重道远。

为抓好山西地区的脑卒中防控工作，探索区域性脑卒中防控经验，需要结合地区实际，针对性地制定计划，以推动脑卒中中心联盟建设为抓手，鼓励申报国家卫健委脑卒中防治工作委员会高级脑卒中中心和脑卒中防治中心为目标，从优化卫生资源布局、健全科室设置、配足专业人才、开展关键技术等方面，实现有效控制脑卒中的中长期规划蓝图。

其他参与研究人员：李伟荣(太原市中心医院)，崔志刚(大同市第三医院)，齐玉珍(朔州市人民医院)，马丽平(忻州市人民医院)，王会兵(阳泉煤业集团总医院)，郑海虎(晋中市第一人民医院)，郭学英(汾阳医院)，王玉芬(长治医学院附属和平医院)，许丽娜(晋城市人民医院)，陈春萍(临汾市人民医院)，乔彦生(运城市中心医院)。