渗透疗法对重型颅脑损伤合并颅内高压患者瞳孔反应性的影响

吴友红 黄学才

(浙江大学丽水医院，浙江 丽水 323000)

重型脑外伤患者往往合并颅高压，而颅高压与脑外伤患者的不良预后直接相关。成年人正常颅内压为5～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，有报道指出颅内压低于20 mmHg的重型脑外伤患者死亡率为18.4%，而颅内压高于40 mmHg患者的死亡率达到55.6%[1]。根据美国颅脑损伤基金会神经外科指南，当颅内压超过20 mmHg时就应该采取降颅压措施[2]。颅内压监测对于指导颅脑损伤患者的治疗非常有价值，在颅内压监护下指导临床医师在最佳的给药时机和频率采取降颅压措施，并可以直观地了解降颅压的效果。在完成影像研究并放置颅内压监测器之前，对于疑似颅内病变和颅内压升高的患者早期评估尚缺乏有效手段。同时，在国内大多数医院，特别是基层医院颅内压监护并没有普及，降颅内压措施，特别是高渗脱水剂的使用往往是比较盲目，多数在发生神经功能恶化或者瞳孔扩大和对光反射减退才开始使用，而且脱水降颅内压的疗效也无法有效评估。临床上，在局部和弥散占位效应导致颅内压增高的情况下，瞳孔大小和对光反应往往发生不对称变化，而渗透疗法后瞳孔大小和对光反射的改善往往提示颅内压下降和占位效应减轻[3]。因此，瞳孔改变是颅内高压症时判断病情的主要指标，观察瞳孔改变是神经外科护理工作的重要内容之一。然而，瞳孔的变化开始时往往是细微而不易肉眼察觉的，主观瞳孔评估的可靠性较差，难以检测或跟踪细微变化，因此更灵敏跟踪瞳孔变化的方法将具有重大意义。就此作者于2019年1-12月对重型颅脑损伤患者护理工作中使用神经学瞳孔指数(Neurologic pupil index，NPi)评估瞳孔变化与颅内压的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本科室于2019年1-12月收治的重型颅脑损伤合并颅内高压的患者。纳入标准：(1)符合重型颅脑损伤诊断[4]。(2)年龄>18岁。(3)患方知情同意。排除标准：(1)单侧或双侧眼睑肿胀无法瞳孔检查。(2)既往眼部疾病致瞳孔不等大或对光反射消失。(3)脑死亡。(4)合并严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全。(5)合并严重的水电解质紊乱尤其是血钠<125 mmol/L或>165 mmol/L且在短期内难以纠正者。颅内高压事件的纳入标准：颅内压>20 mmHg，且持续时间>5 min。排除标准：因患者烦躁不安、吸痰等引起颅内压升高。本研究中，所有入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤8分的重型颅脑损伤病例均纳入，共计88例，其中2例休克，5例心、肺、肝、肾等脏器功能不全，5例脑死亡，5例单侧或双侧眼睑肿胀无法瞳孔检查及既往眼部疾病致瞳孔不等大或对光反射消失，6例未出现颅内高压事件，均列入排除病例。渗透疗法后1例患者血钠降低至118 mmol/L，1例出现血钠升高达168 mmol/L，均短暂退出研究，待电解质紊乱纠正(血钠浓度为130～155 mmol/L)后重新纳入研究。3例严重肾功能不全患者仅使用高渗盐水；2例患者使用甘露醇后颅内压反而上升，改用高渗盐水后降颅压有效。本研究共收集有效病例60例，年龄18～83(36.3±18.1)岁，平均GCS评分6.3分，出现376次高颅压事件。本次研究经浙江大学丽水医院医学伦理学委员会批准。

1.2方法 按照神经外科指南[2]，患者收住神经重症监护室接受监护治疗，置入脑实质型颅压探头(Camino,integra neurocare,CIN)，持续监测颅内压；予镇痛镇静治疗，保持脑灌注压>60 mmHg(必要时予去甲肾上腺素升血压)；上半身抬高30°；合并巨大颅内血肿、广泛脑挫裂伤水肿患者，根据指南予颅内血肿清除和/或去骨瓣减压等手术治疗。本研究中，15例患者因颅内占位性血肿、广泛脑挫裂伤行血肿清除和/或去骨瓣减压手术治疗，5例患者实施了脑室外引流，31例患者接受了镇痛剂或镇静剂治疗，包括异丙酚、芬太尼、咪达唑仑和苯巴比妥。定义颅脑损伤患者颅内压>20 mmHg，持续时间>5 min为一个颅内高压事件。设计每个颅内高压事件中随机交替接受等渗透剂量的20%甘露醇125 mL或3%高渗盐水130 mL经深静脉20 min内快速完成滴注[5]。本研究中，共使用甘露醇降颅压185次，高渗盐水191次，渗透治疗时及之后2 h内进行了376次配对瞳孔测量。考虑患者之间差异较大，故以每次颅内高压事件发生后的渗透疗法的不同，将本试验研究对象渗透治疗分为甘露醇组185例次和高渗盐水组191例次。

1.3观察指标 (1)在渗透疗法实施至颅内压回升到20 mmHg期间，连续监测患者颅内压，记录有效降颅内压持续时间、颅内压最大降幅及其时间。(2)并在渗透药物输注时、结束时及给药后的2 h内由训练有素的护士在神经外科监护室中在通常的环境光水平下每30 min使用瞳孔计进行了定量瞳孔测定。本研究使用Neur Optics NPiTM-200(Neur optics inc.，Irvine CA，USA)便携式手持瞳孔计记录和识别瞳孔特征的变化，包括记录最大、最小瞳孔直径和瞳孔变化百分比，收缩潜伏时间，收缩速度，恢复速度指标。并通过该设备计算神经学瞳孔指数NPi。它是基于测量的瞳孔反应的特征与标准模型的瞳孔对光反应相比较的专有度量，其值在0～5之间。NPi≥3表明瞳孔反应强度 “正常”，而<3表明瞳孔反应性差。

1.4统计学方法 使用SPSS 26.0软件分析数据资料，采用方差分析及秩和检验进行数据分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组颅内压最大降幅、颅内压最大降幅时间及有效降颅压持续时间比较 见表1。

表1 2组颅内压最大降幅、颅内压最大降幅时间及有效降颅压持续时间比较

2.2瞳孔变化 瞳孔计测量能够反映甘露醇和高渗盐水治疗方案在脑室外引流和镇痛镇静治疗组中对瞳孔大小、瞳孔对光反应的影响。 见表2。

表2 渗透治疗等干预措施对瞳孔的影响

3 讨论

3.1颅内压与瞳孔大小及对光反射的相关性 渗透疗法作为颅内高压治疗的中流砥柱，在神经外科得以广泛使用。其作用机制主要是通过产生血脑屏障内外渗透梯度而起到脱水降颅压的作用。一旦血脑屏障内外的渗透压水平相当，其脱水降颅压作用即消失，再次出现颅内高压时就需要重新给药来维持血脑屏障内外的渗透梯度[6]。本研究表明，甘露醇与高渗盐水均能有效降低颅内压，颅内压降低的峰值效应在脱水剂开始输注后30 min左右，但个体差异很大，其降颅压效应持续3～6 h，这与文献报道是一致的[7]。传统上，这些高渗药物每4～8 h给药1次，但在没有颅内压监测的情况下，给药的间隙往往是盲目的，甚至是有害的。特别是在基层医院，颅内压监护远未普及，如何有效评估颅内高压及渗透疗法的效果是目前亟待解决的重要问题。瞳孔大小及其对光反射的评估是重型颅脑损伤患者治疗和管理方案的重要组成部分。美国神经外科医师协会和脑创伤基金会指南建议对重型颅脑损伤患者的瞳孔大小或对光反映性以及瞳孔对称性进行评估[2]。具体来说，动眼神经自中脑发出，沿小脑幕缘走向眶上裂，瞳孔运动纤维走行在动眼神经的背外侧，对压迫效应更敏感。临床上，颅内压增高致两侧颞叶勾回向鞍上池移位，导致鞍上池模糊不清，此时动眼神经已经受压，导致瞳孔对光反应性下降，如果存在压力差出现小脑幕裂孔疝等局部占位效应将进一步加重对单侧动眼神经的压迫，出现瞳孔扩大，对光反射消失[8]。除了动眼神经压迫外，通过血流成像显示颅内高压患者的瞳孔变化与脑干氧合和缺血高度相关，提示中脑中的动眼神经副交感神经核对缺血特别敏感[8]。因此瞳孔的大小和对光反应性变化可以反应颅内压的变化。大量文献[9-10]表明颅脑损伤患者的瞳孔光反射及瞳孔大小改变和瞳孔不等大都与其预后密切相关。瞳孔散大和随后的脑疝是晚期事件，并且经常是不可逆转的[10]。光反射迟钝和瞳孔不等大与颅内高压有关，并且它们已被提议作为小脑幕裂孔疝后功能恢复的预后指标[11-12]。研究[11]表明，神经外科医生越来越倾向于根据瞳孔的状态将患者分为保守治疗或手术治疗。因此，跟踪瞳孔变化的更灵敏的手段对于判断颅内压变化十分重要，特别是在颅脑损伤患者的分类，解决植入颅内压监测探头之前检测潜在的颅内压问题，以及尚未普及颅内压监护的基层医院中都显得尤为重要。

3.2NPi指数可提高瞳孔反应性综合评估准确性 临床护理工作中，检查者通常利用笔式手电筒检查瞳孔光反射，估计或用量规测量瞳孔大小，描述瞳孔光反射和瞳孔大小的常用术语包括 “固定”或“瞳孔散大”，以及光反射“灵敏”，“迟钝”和“无反应”[13-16]。这种瞳孔评估方式非常主观，受检查者的主观性和不同检查者间差异的明显影响[16-17]。此外，环境光等条件会影响瞳孔视觉评估的有效性并增加观察者之间的不一致，例如，患者房间中的不良照明条件，检查者的视敏度，以及手电筒刺激的强度，以及其相对于患者眼睛的距离和取向[18]。在一项研究中发现，观察者之间的记录存在39%的差异[19]。因此，临床上需要客观、可重复的测量手段来监测瞳孔变化。本项目用于评估瞳孔大小和反应性的NeurOptics瞳孔计是一种手持式红外系统，可在3s的时间内自动跟踪和分析瞳孔动态，瞳孔的追踪速度超过30帧/s，将瞳孔评估中可能的观察者间可变性最小化，可以对瞳孔反射和瞳孔大小进行可靠、可重复和客观的测量[20-21]。更重要的是，本研究采用的NPi指数对瞳孔反应性进行综合评估，降低了测量的主观性。

在本研究中我们发现，颅内压与瞳孔的反应性密切相关，既往研究[22]也表明颅内压升高和NPi之间存在关联。在使用渗透性药物2 h内颅内压的下降与瞳孔反应性的改善显著相关。在控制旨在降低颅内压的其他干预措施(包括CSF外引流，血压管理，镇静剂和镇痛剂的使用)后，该结果仍然显著。在研究中同时发现医学干预后(约2 h)瞳孔反应性改善的持续时间与先前研究中发现的颅内压持续降低的时间一致[22]。颅脑损伤患者病情重、变化快，瞳孔变化往往能直接反映病情程度及转归[23]。临床最典型的瞳孔变化常见于颞叶勾回疝，早期患侧瞳孔短暂缩小，光反应迟钝，继而瞳孔散大、光反应消失，晚期则双侧瞳孔散大。早期瞳孔缩小持续时间短暂，如观察不及时，常被疏漏。脑疝早期即被护理人员观察到，立即静脉滴注甘露醇或高渗盐水脱水降颅压治疗赢得手术准备时间，手术治疗效往往比较好，如未能及时发现，即使手术预后往往不良。因此，护理中对瞳孔的观察至关重要，轻者每2 h 1次，重者每30 min或15 min 1次，尤其在伤后早期及脑水肿高峰期应连续观察，并前后相对比。护士对病情严密准确的观察以及随时的病情变化的报告，使医生作出及时准确的处理．为患者抢救赢得宝贵的时间,大大提高抢救成功率。特别是对于弥漫性脑挫裂伤、脑肿胀患者，瞳孔变化往往不典型，其整体颅内压上升早期并不会出现瞳孔散大，而常表现为瞳孔对光反应性下降，这在临床上往往重视度不够，主要是由于医护人员肉眼观察的主观差异性较大、难以对比，此时就需要借助于瞳孔仪进行动态客观量化评估。

综上所述，瞳孔改变是颅内高压患者的重要体征，及时、正确地判断其变化，对于判断病情，及时提供治疗措施及估计治疗效果和预后都有重要的临床意义。