叙事疗法在精神疾病患者心理调适中的研究现状

张玉环 逄冬 陈冬 隋树杰

(哈尔滨医科大学附属第二医院 1.学生科；2.神经内科，黑龙江 哈尔滨 150086)

精神疾病属于一种心理疾病，具有反复性强、发病频率高等特点，对患者的生活、工作造成极大影响，而由于受到病情和治疗药物的影响，患者身体各项机能开始减退，即便治愈也可能会受到社会排斥，加重患者的心理负担，导致负面情绪增加，严重时出现自残和自杀等行为[1]。因此，针对精神疾病的疗愈工作是一个重要的、同时也是亟待解决的问题和挑战。叙事疗法 (Narrative therapy，NT)以患者为中心，强调“问题是问题，人不是问题”，借助解构问题故事，深挖患者问题故事背后的特殊意义事件，打开患者看待问题的角度，以促进其内在心理适应与调节。近年来，NT在抑郁症、双向情感障碍等精神疾病患者中得到越来越广泛的应用，并对其心理健康的代偿性发展起到了积极作用。本文检索了近10年国内外相关文献，对NT在精神疾病患者心理调适中的研究现状进行综述，并提出未来研究的展望，以期为稳健精神疾病患者的心理健康提供思考和启示。

1 NT概述

1.1NT的概念内涵 White与Epston于20世纪80年代提出的NT是指治疗者通过倾听他人的故事，运用适当的方法，陪伴个体找出遗漏的“特殊意义事件”，从而引导其重构积极故事，以唤起个体内在积极力量的过程[2]。正如White[3]曾说，我们并非通过生命故事而存活，而是故事塑造、组成并“拥抱着我们的生命”。换言之，NT是一种通过讲故事来揭示细微差别的探究方法，帮助我们打开故事世界的一扇窗户，通过故事去治愈、抚慰身体和心理。其功能在于了解生命的意义，给人们提供了解过去生命事件未来行动蓝图的架构[4]。NT强调：(1)人不等于问题，个体仅是受问题影响的对象，问题才是问题，其目的在于帮助个体能脱离问题的影响，使其更加客观、理性的面对问题、解决问题[5]。(2)强调个体具备面对与解决问题的内部能量与资源，即通过解构挖掘出问题故事背后被隐藏的独特的结果或者经历，帮助个体认识到自身面对问题时所具备的内部能量与资源[6]。(3)强调对个人经历和意义的重构，即通过重新编排故事，创作一个对个体具有更大意义的替代故事，进而转变个体看待问题的消极态度，使其人生变得有意义[7]。

1.2NT实施步骤 过往研究者[8-10]曾给出NT实施步骤，主要包括：发展治疗关系、解构、问题外化、探索独特的结果、重构故事、建立新的故事、界定仪式和新立场声明。其目标为：通过良好治疗关系的确立，为后期更好的叙事奠定信任基础；通过解构，了解问题的来龙去脉，把长期内化的问题外化出来，找出对患者的行为有影响的根源问题；通过问题外化，使问题客观化，帮助患者将自身与问题相分离；通过探索独特的结果，深入挖掘患者经历过的特殊意义事件，引导其重新认识其内在积极自我；通过了解不同故事背后的意义，进而重构故事意义；通过建立一个积极向上的正面故事，激发其面对当下与未来内在资源与力量；借助界定仪式，邀请患者的家人、朋友，共同见证其所取得的进步，进一步巩固、强化其积极自我认同感、价值感、成就感。但在具体实施的过程中并非一定要严格按照NT实践的每一个步骤进行治疗[9]。如Miguel等[10]以10例抑郁症患者为研究对象，通过探索独特的结果这一叙事技巧，对抑郁症患者症状改善情况进行有效干预。而在我国，主要运用解构、外化、探寻例外事件、改写五大叙事技巧促进患者的心理调适[11]。叙事疗法实施步骤,见表1。

表1 叙事疗法实施步骤

2 NT与精神疾病患者心理调适之间的联系

心理调适是指当个体在面临一些压力或困难时，能够自我寻找解决办法调节自身心理状态，缓解心理压力，排除心理障碍，从而达到心理健康的过程[12]。精神疾病患者由于所患疾病长期、反复磨损后，往往认为自己是成为家庭和社会的负担，觉得自己毫无用处、毫无价值，对未来生活期许降低、生活充满晦暗与消极，问题的持久影响和疾病缓慢的恢复可能导致他们负面心理逐渐积聚，内化衍生出疾病就是患者自己的潜意识[13]。而NT认为问题与人是分开的，问题被视为患者以外的实体或物质，可以理解和提及，但不嵌入作为患者人格或存在的一部分，也不是患者个人的过错和失败，个体是具备面对、解决问题的资源与能力的[14]。因此，NT通过解构了解患者现存问题，帮助患者将问题与其自身分离，增加患者对其问题的控制感，通过探索独特的结果，帮助患者重新发现生活中的积极因素，而不在局限于问题或疾病，以此激发其内在能量资源，促进患者的积极自我认同感与获益感。

3 NT在精神疾病患者心理调适中的研究现状

3.1NT在精神疾病患者心理调适中的研究人群 NT主要应用于抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症、边缘型人格障碍、创伤后应激障碍患者等精神疾病患者的心理调适中[12，15-18]。

3.2NT在精神疾病患者心理调适中的实施者与培训相关资质标准 NT在精神疾病患者心理调适中NT的实施者，可以是叙事领域的专业治疗师[7]，也可以是非叙事领域的心理咨询师[6,8]、护士[18-19]、临床医生[17]。其中，以护士及心理咨询师常见。而为保证NT的实施效果，非叙事领域的相应干预人员在实施NT治疗前，均应接受NT的系统培训，以掌握NT咨询过程中的相关技巧[16]。但目前国内外针对NT实施者的培训存在两方面的问题[5,19-20]：首先，针对NT的培训尚缺乏标准、统一的培训方案(培训内容、时间、形式、考核等标准)，且尚不明确关于NT培训的应达到的治疗资格标准；其次，NT培训者的资质认定不确定，目前研究针对NT的培训多由具备高级职称人员(心理学家、心理专家、护士长等)进行。

3.3NT在精神疾病患者心理调适中的治疗过程的监督与评价 NT治疗过程的监督与评价在保证NT治疗效果的科学性中起到至关重要的作用，国内外在此方面鲜有研究探讨。国外一项研究[17]，通过监督、录像、自制NT治疗评价量表3方面确保NT的治疗质量：(1)通过高级心理治疗师(治疗经验15～20年)负责NT治疗过程的监督，并帮助初级治疗师解决NT咨询过程中的问题。(2)由专人对治疗过程进行录像，为后期对NT治疗质量的评价提供材料。(3)自制“叙事与认知行为治疗依从性与能力量表”，由专门评分人员通过录像从治疗师的一般治疗态度、NT技术的使用频率、一般心理治疗能力、使用NT治疗技术的能力4方面对NT的治疗质量进行评分，评分人员在评核过程中，同时获得一份针对该量表每项目的说明和常见问题的使用手册。然而，NT在患者心理调适治疗过程中的监督机制尚不明确(监督者资质的界定标准、监督者职责、监督方法等)，且治疗过程的标准评价工具有待深入探讨。

3.4NT在精神疾病患者心理调适中的干预形式与干预时间 NT的干预形式呈现多样化的趋势，目前没有固定的标准，根据干预对象的情况灵活选择，可以个人、团体形式两种形式[18,22]，而目前以个体形式广泛，团体形式相对少见，Yanos等[23]研究中提出，团体治疗的理想规模是4～8名成员，不包括治疗者，每次治疗时间都以5～10 min的结构化访谈开始，治疗应持续1 h。NT的干预时间也没有统一的设定，国内外针对NT的干预时间，总周期在4～10周不等，单次治疗时间在30～90 min不等，频次在1次/周～3次/周不等[20,25]。

3.5NT在精神疾病患者心理调适中的实践效益 目前国外针对NT在主要用于改善患者的负性情绪、提升其获益感、希望水平、降低病耻感方面，其中研究最为广泛的是对患者负性情绪的影响。

3.5.1改善患者负性情绪 目前，诸多研究均证实NT可有效改善患者负性情绪，提升患者生活质量。Ricardo等[19]在一项随机对照实验中针对97名轻度抑郁症患者，采用NT辅助认知行为疗法的干预形式，通过12个月的跟踪随访，有效改善患者的抑郁症状和生活质量。Rodrig等[16]将63例抑郁症患者等分为叙事治疗组和认知行为疗法组，以评价NT与认知行为疗法在治疗中度抑郁症患者抑郁状况的有效性。结果发现，2种治疗方法都能使抑郁症状得到明显改善，说明NT同样是改善患者抑郁状态的良好方法。国内学者通过NT有效缓解了精神分裂症患者的焦虑抑郁情绪[20]。

3.5.2提升患者获益感 研究发现[5]，针对患有双相情感障碍患者通过运用NT并辅以反思性写作，帮助了其调和负面情绪，激发了其对生活的向往，促进其对生活的意义有了更好理解。Marylene等[17]在一项针对352例创伤后应激障碍患者的多中心临床试验显示，NT有助于减轻创伤后相关痛苦、促进其恢复社会人际关系。

3.5.3提升患者希望水平 Seo等[21]将NT辅以情绪聚焦技巧应用于韩国4个精神卫生健康中心的50例抑郁症患者，以希望水平、积极情绪、消极情绪为评价指标，探讨NT应用效果。结果指出，NT有效改善了抑郁症患者的希望水平。国内学者钟国坚等[22]通过故事叙说、问题外化、解构等叙事技巧，重拾起双相情感障碍抑郁发作患者对生活的希望与信心。

3.5.4降低患者病耻感 Roe等[23]采用类实验研究比较63名接受叙事治疗的严重精神疾病患者与56名接受常规心理治疗的患者的结果；该研究表明，与对照组相比，叙事治疗组患者的自我耻辱感明显减少，自尊心以及生活质量提高。Hansson等[24]研究证实，与常规治疗相比，以团体治疗为基础叙事疗法是一种减少精神疾病患者自卑感、提高自尊有效的干预措施，且研究表明，患者参与干预次数越多，自我耻辱感减少越明显。

4 不足与展望

近年来，NT作为一种新兴地心理治疗方式显示出了明显的吸引力，并在精神疾病患者心理调适方面起到显著效果，但NT实施者与培训相关资质标准、NT治疗过程的监督与评价等方面存在的问题，极大程度影响着NT在精神疾病患者心理调适中的治疗效果。未来应致力于标准化NT培训体系、规范化NT治疗过程的监督与评价机制等方面的研究。此外，相较国外，国内NT治疗在精神疾病患者心理调适的干预上存在些许局限性，特提出以下展望： (1)扩大研究人群：国内鲜有针对精神疾病患者的相关研究，且多为小样本试验，随访时间较短，缺乏说服性数据。因此，应扩大临床人群的纳入范围，增加样本量，并延长对精神疾病患者的随访观察，动态探讨NT在精神疾病患者治疗的时效性。 (2)扩大研究效益：应扩大NT对精神疾病患者心理健康影响方面结局指标的选择，多角度探索NT在精神疾病患者心理调适的实践效益。(3)拓展研究方法：国外近年来正积极研究NT与其他方法(认知行为疗法、反思性写作、认知行为疗法等)相结合的实践效果，且取得良好效果。国内未来研究中应充分考虑我国人群文化背景、个体差异性与接受程度，大力探索NT在促进精神疾病患者心理调适中最佳的实践形式，并形成的具体可操作的治疗模式。(4)改善研究形式：国内多采用一对一治疗，鲜有研究在NT中采用团体形式治疗，亟待明确叙事团体治疗的在精神疾病患者中的适用人数、干预手段等。