腰椎管狭窄症的手术治疗现状

马晓敏 董军峰 张 鹏

(1.长江大学 医学部， 湖北 荆州 434000； 2. 三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 脊柱外科， 湖北 宜昌 443003； 3. 湖北文理学院附属医院[襄阳市中心医院] 急诊重症医学科， 湖北 襄阳 441021)

腰椎管狭窄(lumbar spinal stenosis, LSS)是一种常见的脊柱退行性疾病[1]，是各种原因导致腰椎管容积减少，进而椎管内容物(脊髓硬膜囊、神经根和马尾神经)受卡压，最终引发腰部、臀部疼痛，下肢感觉及活动障碍等一系列临床症状[2]。LSS好发于L4-5节段[3]。近年来，LSS发病率逐渐增加，并趋于年轻化。研究显示，日本LSS总发病率约5.7%[4]，美国有超过20万成年人正常生活受LSS影响[5]。LSS已成为脊柱外科65岁以上患者住院手术的主要原因[6]。目前，LSS的治疗方式多样，本文拟对临床上LSS的主要手术治疗方式进行介绍。

1 治疗方案

LSS治疗[7]包括保守治疗(如药物、康复和理疗等)及手术治疗(分为传统开放式手术、腰椎融合手术及微创手术)。目前主要手术包括后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)和各种微创手术，如显微内窥镜下腰椎管减压术(microendoscopic decompression, MED)、经皮内窥镜下腰椎管减压术(percutaneous endoscopic lumbar decompression, PELD)、iLESSYS Delta大通道经皮内镜减压术(inter laminar endoscopic surgical system, iLESSYS Delta)和单侧双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopic discectomy, UBE)等。微创手术因耐受性好、术后恢复快、术后并发症发生率低等优势，已逐渐被LSS患者及术者接受。

1.1 PLIF

PLIF是最早用于治疗LSS的手术方式，它采用脊柱后方入路对椎管进行双侧充分减压，通过置入尺寸合适的融合器对脊柱前柱进行支撑，并在脊柱后方进行上下椎弓根螺钉连接固定，极大程度地减轻了椎间隙狭窄，解除了神经根及脊髓压迫，是一种疗效显著、操作相对简单的手术方式。虽然脊柱外科有多种不同型号的椎体间融合器，但PLIF融合器较小，对脊柱后方的关节突关节完整性影响较小。此外，PLIF手术适应症几乎涵盖所有腰椎管狭窄类型，如单侧神经根症状的椎管狭窄、腰椎滑脱不稳、椎间盘源性和关节突关节源性腰腿痛患者。虽然PILF是LSS的金典术式。但其造成的创伤大、术后出血量多、术后并发症多，且对腰椎稳定性有一定影响，易导致医源性不稳定，同时PLIF术后软组织恢复相对缓慢，卧床时间较长。此外，因开窗潜行减压空间有限，对下肢有症状的患者一般不主张该术式[8]。对于多节段病变需要单纯减压的情况，采用传统开放手术的术后疗效也存在争议[9]。

1.2 MED

1997年Foley等[10]首次报道MED在临床中应用。该技术是在全麻或硬膜外麻醉下从脊柱后正中旁手术入路将直径为16 mm的通道穿过椎旁肌间隙、椎板至椎管，采用30°同轴内镜，以空气为介质直视下进行椎管减压。

MED最初主要用于单一节段椎间盘突出的治疗，近年来逐渐应用于LSS的治疗。Fujimoto等[11]在运用MED和显微镜椎板切开减压术治疗LSS患者的疗效中发现，MED比显微镜椎板切开减压术创伤小、安全性更高，由此认为MED是治疗LSS的有效术式之一。Ikuta等[12]通过研究发现，MED治疗LSS时可发生硬膜囊撕裂、下关节突骨折、神经损伤及切口感染等多种并发症，说明MED治疗LSS有一定风险，应注意预防。

MED减压范围广泛，适应症包括：包容性腰椎间盘突出、脱出游离型椎间盘突出、腰椎间盘突出钙化、腰椎管狭窄症(Schizas分型C、D级中央椎管狭窄和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区的神经管型狭窄)。

虽然MED是治疗退变性LSS的有效方法。但MED为固定式通道，内镜缺乏自由度，术中需切除部分椎板和一侧黄韧带，使内窥镜到达椎管，操作过程以空气作为介质，出血量较多，减压后硬膜囊膨胀明显，硬脊膜损伤风险较大，易出现神经损伤等并发症。

1.3 PELD

PELD包括经皮椎间孔入路内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和经椎板间入路内镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)。PETD最初主要用于腰椎间盘突出症的治疗，原理是由外向内逐步切除椎管致压物，扩大椎管容积，实现对神经根和硬膜囊的间接减压。PEID采用椎板间入路，经黄韧带开孔进入椎管摘除髓核，克服了高髂嵴腰L5-S1椎间孔入路困难的问题，是PETD技术的进一步延伸。随着PEID技术的不断发展，目前PEID的适应症已由腰椎间盘突出症扩展到LSS，成为脊柱内镜的核心技术之一。

目前PEID的适应症包括[13]：巨大型、突出型等多种类型腰椎间盘突出症；侧方通道狭窄型LSS；保守治疗无效的椎间盘源疼痛患者；全身条件差不能耐受传统开放性手术或全身麻醉的LSS患者。对于中央椎管狭窄及多节段椎管狭窄患者，由于PEID通道视野限制，减压范围有限，疗效较差。

研究显示，PEID较PETD更具优势，PEID可轻易除去中央和中央旁椎间盘突出[14]，且透视次数和手术时间更少[15]。但PEID治疗LSS也有明显不足。PEID需借助L5～S1天然宽大的椎板间隙入路进入椎管镜下操作，但对于此节段狭窄的LSS患者，其L5～S1椎板间隙多有明显狭窄，因此需要镜下切除增生骨赘、扩大椎板间隙后方能进入椎管，此过程可能造成患者腰椎结构不稳且术后腰痛风险增大。此外，PEID内镜通道狭小，镜下视野局限，易造成减压不充分。

1.4 iLESSYS Delta

2016年德国Joimax公司在PEID的基础上推出了iLESSYS Delta[16]。Delta内镜是为LSS的椎板间入路手术而设计的一种全内镜手术系统，镜头为15°视角，外径为10 mm，工作通道为6 mm[17]，视野开阔，同时拥有更大的磨钻，可使用开放手术级别的手术器械，极大地增强了经皮内镜处理椎管狭窄的能力。

Delta与PEID均属脊柱微创手术，其不仅保留了经皮内镜手术的所有特色和优势，还明显增强了内镜下手术治疗能力。Delta不仅适用于PEID所适用的LSS类型，还适用于PEID治疗效果不佳的关节突关节骨质增生或黄韧带肥厚引起的LSS。Delta手术借助极大的内镜自由度、较大的内镜直径使手术区域得以扩展，达到从黄韧带起点到侧隐窝止点及对侧神经根区域的减压范围，实现内镜手术外科化。

辛志军等[18]运用Delta内镜单侧入路双侧减压治疗LSS患者42例，所有患者术后腰腿痛VAS评分、ODI评分、SCWD均较术前显著改善，术后1年MacNab标准评价临床疗效优良率为90.5%。杨贺军等[19]研究发现，相校于MED，Delta治疗LSS可缩短手术时间、减少术中出血量、缓解患者疼痛并改善患者机体功能。Ruetten等[20]研究表明，Delta术后椎间隙感染、神经根损伤、硬脊膜撕裂、出血、椎间孔瘢痕组织形成等发生率极低，较MED等术式创伤更小。

现有研究数据表明，Delta优点如下：切口小，以水为介质，视野清晰，水压使硬膜囊外的间隙增大，手术安全性增加，术中失血量少，手术时间短，患者下地活动早[21]。Delta治疗LSS的适应症为[22]：①保守治疗失败，有间歇性跛行、腰腿痛、麻木等症状；②CT和MRI证实腰椎退行性变，中央椎管狭窄(Schizas分型C、D级)和神经根管狭窄(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区的神经管型狭窄)；③腰椎管狭窄伴腰椎失稳或Ⅰ度滑脱，需大范围骨性减压及脊柱融合者；④腰椎管狭窄伴或不伴盘源性腰痛；⑤全身条件不能耐受传统开放性手术的LSS患者。目前，Delta已逐渐用于LSS的治疗[23]，但Delta手术费用较高，手术操作难度较大，且需要一套独立手术器械，这些劣势使其在临床上推广进程缓慢。

1.5 UBE

2016年Eum J H最早发明了单侧双通道内镜技术(percutaneous biportal endoscopic decompression,PBED)，后于2017年由Son SK命名为UBE技术[24]。相校于椎间孔镜的单通道内镜技术，UBE具有独立的观察通道和操作通道，因此手术视野更宽阔，操作空间更灵活，对常规脊柱手术器械不限制，使手术过程更加便利，提高了手术效率，也节省了手术成本[25]。相校于其他手术方式，UBE技术无需切断多裂肌，对椎旁肌破坏程度较小，能在更大程度上保护维持脊柱稳定的肌肉群[26]。

庹伟等[27]运用UBE技术治疗LSS患者22例，术后腰腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评分、腰椎功能障碍评分(oswestry disability index, ODI)评分均较术前显著改善，术后1年MacNab标准评价临床疗效优良率为90.9%。许斌等[24]指出UBE在治疗LSS时，与MED相比，具有创伤小、手术时间短、出血量少、住院时间短等优势。Heo等[28]研究表明，与MED相比，UBE术中视野更清晰、器械操作更方便、减压效率更高、减压范围更广、可以更彻底地完成椎管双侧减压，因此更具优势。

UBE减压范围广泛，术中可利用双通道带来的清晰手术视野，有效完成椎管的双侧减压，同时可减少术中出血及术后疼痛。目前其适应症包括各种类型的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、Ⅰ°～Ⅱ°腰椎滑脱症、颈椎病、复发性椎间盘突出症等[29]。尽管UBE是治疗退变性LSS的有效方法，但UBE的手术操作均在通道下进行，且有一定的学习曲线[30]。操作过程中以水作为介质，出血多时易造成视野模糊，从而增加了误伤硬脊膜及神经根的风险[23]。

2 总结与展望

LSS治疗方式多样，然而任何手术方式最终目的都是解除狭窄、减轻神经根及脊髓压迫。脊柱外科医生应根据患者腰椎管狭窄情况，结合每种治疗方案的特点，并结合患者全身状况灵活选择手术方式，以达最佳临床疗效。随着器械的更新及微创技术的不断发展，相信未来微创技术会更加精细化，并通过结合其他技术扩大适用范围，造福更多的LSS患者。