推进医保高质量发展的建议

文/郑海远

党的十九大以来，进行医保体制、机制改革，把原由其他部门履行的医疗服务项目价格、药品耗材和医疗器械的采购配送、医疗救助等职能划归医保部门。医保由传统代表广大参保人员与定点医药机构签订协议、团购医药服务的单一购买职能，转化为从医药服务需求侧出发，对供给侧运用行政、协议两种方式综合产生影响，促进其更好发展、更好为广大参保群众服务。体制机制改革落实到位以后，药品阳光采购、结算的举措不断出台，缩小了流通环节、规范了流通流域、挤掉了价格水分，有效降低了药品价格，所节约的医保基金一方面用于调整医疗服务项目价格，体现医务人员劳务价值；另一方面用于扩大医保报销范围和比例，不断优化医药费用支出结构、降低个人负担水平。随着参保人数不断增加，基金收支总规模不断扩大，基金运行监管渐趋规范，经办服务质量不断提高，很好地保障了广大参保人员的医药保障需求。在深入开展放管服改革、优化营商环境，社会资本可以更加便捷地开办医药机构并申请为医保定点医药机构等一系列新生事物的出现，新时代、新形势，医保发展如何更好地适应广大群众对医疗保障水平更高的需求，是摆在当前医保工作的一个重要的课题。医保高质量发展是广大参保群众的所需、所盼，也是经济高质量发展的一个重要组成部分。

一、医疗保障水平要与经济发展水平相适应

医保是一项民生工程，是我国一项社会福利保障制度，要坚持公平为主、效率优先；要确保全民都能获得平等医疗保障，体现社会主义制度医疗保障的优越性。医保高质量发展应该坚持做到低水平、全覆盖、多层次、可持续。

（一）医保基金征收规模要坚持低水平保障

医保基金征收规模应当与经济社会发展水平相适应，统筹考虑个人、单位和财政的负担能力。医保基金的征收规模是由我国的经济发展水平决定的，要遵循以收定支、收支平衡、略有节余的基金运行规则，基本医疗保障水平起点设定过高，可能给经济社会带来一定压力的同时，也会直接促成过度医疗消费理念的产生。参保人员对社会福利保障需求存有刚性增长的愿景，过高的保障水平理念和需求刚性提升的趋势将会形成财政无法承担、保障不可持续的风险。所以，决定医疗保障水平的基金征收规模应坚持低水平、适时适度调整，紧密结合经济发展水平稳步进行调节，避免造成大起大落的悬崖效应。

（二）医保支付能力要统筹考虑基金代际转移支付能力

医保防范疾病风险是通过全社会统筹共济来实现的。正常情况下，年轻人发病概率较低，老年人发病概率高，医保基金有代际转移支付的显著特征，大多数年轻人缴费统筹给老年人使用。随着人口老龄化社会现象日益凸显，通过代际转移支付能力将大幅下降，要保持未来保障水平基本稳定，应该统筹考虑通过增加财政支出等渠道用于补足缺口，要有效结合医保基金征收方式、医疗服务项目价格、医保支付方式和待遇支付水平等因素综合应对，确保即使受老龄化的影响，广大参保群众医保待遇水平不降低。

（三）医保待遇支付方式应简明，让广大参保群众易于了解

影响医保待遇支付水平的因素较为复杂，包括药品、器械、耗材项目的报销情况，医保范围内费用报销比例，病种收付费除外收费项目的规定等等。在实际中参保患者很难直观理解自己医疗费用报销情况，会对保障水平升降情况产生疑问。医保待遇支付制度要探索尽量简单明了的方式，让广大参保人员能够很直观地了解医疗费报销水平，体会医保改革带来的获得感，推进和谐医保建设。

（四）药品采购和配送要保障临床需求，有利于促进药企技术革新积极性

药采规则设定要综合考虑流程规范、公开透明、主动接受监督；要考虑患者用药需求多样性，坚持临床需求优先；要通过制定科学的市场竞价规则，以量换价、量价挂钩吸引企业参与，激发企业降价。在集中采购单价应用于医保支付单价上，要强化宣传、公示信息、明晰规则，让受众及时掌握到最新药品医保支付价格标准情况，要明确一些需要手工报销，因办理报销时间而应用不同医保支付价格标准的合理性处置规则，保障参保患者切身利益。

（五）建立医疗服务价格动态调整机制

医疗服务项目价格的调整要充分考虑医务人员劳务价值，逐步理顺医疗服务比价关系，优化收入结构，使医疗服务价格与医疗技术水平发展、公立医院改革发展、医疗市场整体发展相适应，结合参保患者需求侧因素，推进医药服务供给侧改革，促进医疗行业高质量发展。按照市场规律明确价格动态调整机制，充分考虑医疗成本构成、技术水平发展、新旧技术替代、当地物价水平等综合因素，采取多方参与，应用信息化手段来合理地在价值的基础上确定价格。要强化价格运行情况监测，紧密结合药品采购情况综合应用于“三医”联动的牵引作用。

（六）医保支付方式改革保障基金安全运行的良性循环，有效促进医疗机构发展

医保支付方式，直接影响到医药服务供给侧发展方向，尤其是当前社会资本办医、办药服务于医保患者的规模呈扩大趋势。医保支付方式改革带来不同医药领域的利润空间，往往引发社会资本办医、办药流向，存在一定的市场调节盲目性。医保支付方式的改革要坚持保证有限的医保基金能够充分购买到相应医药服务为前提，要进一步提高支付方式运行情况的实时信息发布，让医药市场充分了解当前医药服务供需平衡情况，引导医药市场规模和结构配置合理化，防范因单一市场调节引发的盲目性投资，造成医药资源过度配置浪费和欺诈性医保服务的发生。

（七）医疗监管要体现保障基金良性循环为主，多部门协同促进医药资源配置良性发展

医保基金的监管主要是保证各项医保政策在实践中得到准确和真实的运行，要防范虚假医药行为和不合理的医保医药服务行为，重点是保障医保基金安全运行。医疗监管要体现综合效果，并最终促成医疗资源配置水平、医疗质量和服务效率的提升，需要多部门协同作为。

（八）要推进多层次医疗保障体系的建设

对于患病群众，尤其是重特大疾病患者，需要社会给予各种方式的帮助。构建多层次医疗保障体系，从制度层面给予保障和帮助显得尤其重要。2020年3月，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，要求到2030年，全面建成以基本医疗保障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。目前，多层次医疗保障体系存在发展不平衡，需要解决好政策制约、信息对称等问题，特别是商业保险的短板问题。要按照通信息、建机制、做示范强化多层次医疗保障体系互通协作，推进多层次医疗保障体系更加完善。

二、医保经办服务要体现高质量发展要求

医保工作“三分政策，七分经办”，经办服务抓得好，直接关系到医保待遇落实到广大参保人员身上的准确性和公平性；直接关系到广大群众对医保工作的获得感；直接关系到政策能够按照执行情况进行持续调整完善的关键；直接关系到医保工作全局的重要环节。随着放管服改革深入发展、优化营商环境的措施不断出台，对于高质量发展医保经办服务工作也提出了新的要求。

（一）医保经办工作的职责内容要进一步加以调整和完善

医保体制机制改革、职能调整阶段性工作完成之后，规定好医保经办服务内容和承担的机构是做好医保经办服务工作的基础，要坚持做到政事分开、职责明晰。

（二）要围绕经办服务内容调整完善岗位职责和内控制度

要按照简洁高效、环环相扣、相互牵制的原则来调整完善医保经办岗位职责和内控制度，要确保医保经办服务工作能够完全承接医保各项政策得到准确地执行、平稳安全地运行。

（三）要不断提高经办服务水平、优化服务效率

要对经办服务事项进行梳理、优化，在保证工作准确可执行的前提下，结合信息化、大数据应用，推进医保放管服改革深入发展，减少不必要的纸质档案材料，逐渐推行无纸化服务，大力推广网上办、线上办、掌上办，结合优化营环境，把医保经办服务融入大服务，开展“多事联办、一窗办”，同时还要考虑到广大偏远农村的实际情况，打造合适的信息化与人手服务相结合的适宜的经办服务模式。

（四）要强化医保经办工作队伍建设

要加强学习，不断提高医保队伍的思想政治水平、业务经办素质、廉洁自律意识，打造一支信念坚定、业务过硬的医保经办服务队伍。

（五）要有效探索购买第三方服务

要结合医保经办业务的需要，在医保窗口服务、履约稽核等工作购买适当规模的第三方服务，充实医保经办服务队伍，扩大经办服务人力资源规模。

三、在适应提高医保统筹级别上要体现高质量发展要求

随着城市建设扩容、交通便利、就业政策的灵活等因素的影响，人们在不同城市进行流动生活、流动就业的频率提升。提高医保统筹级次，简便医保管理，增强抗风险能力势在必行。当前医保地市级统筹是主流，很多地方正在探索推进省级统筹。提高医保管理的统筹级次，将是医保发展的一个目标，为适应提高医保统筹级别的要求，各项管理工作要体现高质量发展。

（一）医保事项管理要走标准化路径

要规范医保工作事项标准化编码管理，统一医保工作事项名称，形成统一的医保管理理念。

（二）信息系统建设要走标准化的路径

信息化是医保管理的主要手段，涉及医保工作的方方面面，统筹信息系统建设不但可以减少不必要的重复开支，也可以为提高医保统筹级次的顺利推进打下基础。

（三）医保政策制定要走标准化路径

要统筹好医保政策的指引方向，设定各行政级次的医保政策制定权限范围，推进统一医保政策，适度兼顾地方实际需要，逐步形成统一政策、区别参数、标准管理的医保工作格局。