基于数据挖掘的针灸治疗肝硬化腹水的选穴规律研究

彭红叶，王一冲，李 磊，刘吉祥，王慧静，姚树坤

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029）

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，其发病率呈上升趋势。据世界卫生组织报告，每年约有100万人死于肝硬化[1]。腹水是肝硬化失代偿期和预后不良的表现之一，可造成患者腹部胀满、纳差、肢体水肿等不适，1年内随访死亡率可达15%，5年内可增至44%[2]，严重影响患者的生命健康和生活质量。目前西医以治疗原发病、利尿、放腹水、纠正低蛋白血症等治疗为主，但这些方法都存在一定的局限性，且可能增加不良反应出现的风险，如肝肾综合征、电解质严重紊乱、肝性脑病等。“肝硬化腹水”属于中医学“鼓胀”范畴，易反复发作，病情缠绵难愈，清代姜天叙将之列入中医“风”“痨”“臌”“膈”四大疑难病症之一[3]。中医治疗手段中，针灸对肝硬化腹水的治疗独具特色，可以有效缓解鼓胀患者临床症状，减少口服药的剂量和毒副作用，提高生活质量[4]。本研究通过收集各数据库建库至2020年10月30日的临床研究相关文献，借助数据挖掘技术分析针灸治疗肝硬化腹水的腧穴选用特点及配伍规律，为临床治疗肝硬化腹水提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源 数据库检索范围为中国知网、万方数据库、维普数据库、CBM数据库、PubMed、荷兰医学文献数据库（Embase）和Cochrane图书馆（Cochrane Library）。检索年限均限定为建库至2020年10月30日，采用主题词＋自由词相结合的方法进行检索，主题词设定为“肝硬化腹水or鼓胀or臌胀or鼓肿or鼓水or臌水or臌肿”，干预措施设定为“针灸or针刺or针”。

1.2 文献纳入标准（1）类型：包括随机对照试验和半随机对照试验，不受年龄、性别、病程及种族的限制；（2）研究对象：明确诊断为肝硬化腹水的患者；（3）干预措施：治疗组治法为单纯针灸治疗或以针灸治疗为主、临床疗效明确（治疗组疗效优于对照组，腹水减轻，肝功能好转，全身症状缓解）的文献，选穴为十四经穴、阿是穴、经外奇穴；（4）文献中有具体的穴位处方。

1.3 文献排除标准（1）内容相似且第一作者相同的文献；（2）体外细胞实验、动物实验、药理作用等相关基础研究文献；（3）Meta分析或者系统评价、综述等文献；（4）采取单穴或双穴治疗；（5）无法获取全文的文献。

1.4 数据库的建立 选择两位评定员，参照文献纳入标准及排除标准，分别独立完成初筛、文献核实、全文阅读、交叉核对等任务，对于有分歧或难以确定的文献由双方讨论后决定是否纳入。若文献中涉及多证型辨证配伍选穴，只录入主穴，单一证型采用主穴＋配穴的方式录入处方，穴位名称及归经参考《腧穴名称与定位》（GB 12346-2006）进行规范化处理，最终采用Microsoft Excel 2007建立“针灸治疗肝硬化腹水处方数据库”。

1.5 数据挖掘分析 描述统计采用Excel 2007和SPSS 20.0，网络图及Apriori分析运用SPSS Modeler 18.0软件。

1.6 网络可视化分析 采用Gephi进行网络可视化分析。Gephi是一款基于Java虚拟机的复杂网络分析软件，用于各种网络和复杂系统、动态和分层图的交互可视化与探测，可用于探索性数据分析、链接分析、社交网络分析等[5]。本研究选用Gephi中文版0.9.2vension，对纳入文献的腧穴进行共线分析。根据研究目的，选用Force Atlas 2布局，调整参数后绘制针灸治疗肝硬化腹水的腧穴共线网络图谱。节点表示腧穴，节点越大表明该腧穴出现的次数越多。节点之间的连线代表腧穴间的联系，线条越粗表示该腧穴与其他腧穴配伍使用的次数越多。

2 结 果

2.1 腧穴使用频数分析 本次研究共纳入针灸处方63条，腧穴46个，总使用频数324。根据使用频数进行排序，将频数≥10的腧穴由高到低依次排列，结果见图1。其中气海、足三里、水分使用频数位列前3位，其占比分别为10.49%（34/324）、8.02%（26/324）、8.02%（26/324），其次为关元、中脘、肾俞、中极、天枢、三阴交、肝俞、复溜、脾俞、期门。

图1 针灸治疗肝硬化腹水腧穴使用频数直方图

2.2 腧穴归经分析 选穴所属经络共计11条，包含十二正经、奇经八脉，具体分布见表1。任脉使用频率最高，且所属腧穴共用频数是131次，占比40.43%（131/324），其余依次为足太阳膀胱经、足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经等。

表1 针灸治疗肝硬化腹水腧穴归经统计表

2.3 腧穴选用部位频数分析 按腧穴所在部位分析针灸治疗肝硬化腹水的选穴规律，结果见表2。由表可知，针灸治疗肝硬化腹水选穴部位以腹部、下肢部、背部为主。

表2 针灸治疗肝硬化腹水腧穴选用部位统计表

2.4 特定穴使用情况分析 腧穴使用总频数共324次，特定穴运用246次，占75.93%（246/324），明显高于非特定穴，尤其是募穴、背俞穴、合穴的应用。（见表3）

表3 针灸治疗肝硬化腹水特定穴使用情况统计表

2.5 腧穴关联规则分析 对频数≥5的主穴进行相关性分析，采用支持度（前项和后项同时出现的处方在所有处方中所占的概率）与置信度（前项出现的前提下后项出现的概率）表示腧穴配伍关系的效用性。设置支持度为10%，置信度为90%，结果显示，符合条件的共有14组，按支持度进行排序，并选取前10名绘制关联分析规则表。（见表4、图2）

表4 针灸治疗肝硬化腹水主穴关联规则分析表

图2 针灸治疗肝硬化腹水主穴关联规则分析图

2.6 腧穴聚类分析 运用Ward聚类法对频数≥5的主穴进行聚类分析，结果显示针灸治疗肝硬化腹水高频选穴可以分为三大类，其中第一大类为日月、章门、期门、阴陵泉、太冲、下脘，其中又可聚为两个中类，日月、章门和期门为一类，阴陵泉、太冲和下脘为一类。第二大类穴位为肾俞、复溜、脾俞、三焦俞、肝俞、三阴交、足三里，其中又可聚为3个中类，肾俞和复溜为一类，脾俞、三焦俞、肝俞和三阴交为一类，足三里单独为一类。第三大类为中脘、天枢、水分、中极、气海、关元，其中中脘和天枢为一类，水分和中极为一类，气海和关元为一类。（见图3）

图3 针灸治疗肝硬化腹水主穴聚类分析图

2.7 腧穴可视化分析 针灸治疗肝硬化腹水取穴以气海、足三里、水分、关元、中脘为主，并形成了以气海、足三里、关元、中脘、三阴交、水分、中极、脾俞、肝俞等为核心的腧穴群。（见图4）

图4 针灸治疗肝硬化腹水主穴可视化网络分析图

3 讨 论

中医学称“肝硬化腹水”为“鼓胀”，其发病与肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中有关，病机总属本虚标实，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征性表现。《灵枢·水胀》中即有针灸治疗鼓胀的相关记载：“先泄其胀之血络，后调其经，刺去其络也”。

腧穴使用频数统计结果显示，气海、足三里、水分是治疗肝硬化腹水最常用的腧穴。气海穴归属任脉，是保健要穴之一。“气海”意为先天元气汇聚之处，具有培补元气、益肾固精、疏理下焦的功能。气行则水行，气滞则水停，故针灸气海可调畅全身气机，推动水液代谢输布。足三里是足阳明胃经合穴，《针灸大全》载：“肚腹三里留”，诸多肚腹疾患皆可取足三里。胡森等[6]通过动物实验发现，电针足三里可通过降低肝组织肿瘤坏死因子-α含量和下调血浆谷丙转氨酶的活性起到保护肝脏的作用。《针灸集成》亦载：“胀满，取足三里泻之。凡胀皆取三里，是胀之要穴也；又取中脘、气海，或针或灸。”孙奕纯[7]通过随机对照试验发现针灸足三里、气海、水分等穴可以显著缓解腹胀、乏力等不适，同时减少腹水量。水分是分利水液之主穴，水肿、小便不利等水液输布异常病证皆可取此穴。《针灸聚英》曰：“当小肠下口，至是而泌别清浊，水液入膀胱，渣滓入大肠，故曰水分。”《外台秘要》云：“主水病腹肿”。鲍继奎等[8]发现水分透气海、气海透中极、同时配以针刺足三里等穴可以显著促进鼓胀病患者的腹水消退。因此，针灸气海、足三里、水分等腧穴可以通过补益元气、健脾和胃、分利水液，起到促进腹水消退，改善疲乏、腹胀的作用。

在穴位归经方面，针灸治疗肝硬化腹水以任脉、足太阳膀胱经、足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经等最为常见。任脉为阴脉之海，总任手足三阴经，可通过募穴与相关脏腑相连，发挥调理肝脾肾三脏的功效。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，足太阳膀胱经与足少阴肾经相互络属，互为表里，针刺膀胱经可促进水液代谢。此外，膀胱经第一侧线的背俞穴是脏腑之气汇聚之处，针刺可以起到调节五脏六腑精气、促进气血运行的作用。脾胃为后天之本，气血生化之源，《难经·七十七难》载“见肝之病，则知肝当传之于脾，当先实其脾气，无令受肝之病邪。”因此对于鼓胀患者调理脾、胃两经经气具有重要临床意义。夏会敏等[9]通过临床研究发现，针刺足阳明胃经能有效改善患者临床症状和肝功能，提高生活质量。肝一则主疏泄，调畅全身气机，二则主藏血，调节全身血量，因此调节足厥阴肝经经气可促进气血运行，推动水液代谢。

腧穴关联分析规则结果显示，具有强关联性的前3组穴位依次是气海-天枢-中脘、足三里-脾俞-肾俞、足三里-脾俞-气海。由此可见，气海、天枢、中脘、足三里、脾俞、肾俞在针灸治疗肝硬化腹水中具有强相关性。气海是先天元气汇聚之处。天枢为大肠之募穴，具有通调肠腑、化湿行水的功效，广泛应用于水肿、小便不利等病症[10]。中脘为胃经募穴，八会穴之腑会，可健运中州、理气利水，配合胃的下合穴足三里又可健脾和胃、化湿止泻[11]。古籍中即有足三里治疗肝病的相关记载，《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛、寒中、恶血在内……补三里以温胃中。”现代研究表明，足三里可以提高胃动素值[12]和外周血免疫细胞的数量[13]，促进肝硬化腹水患者胃肠功能的恢复和免疫力的提高。脾俞为脾之募穴，肾俞为肾之募穴，脾主运化水液，肾主水，两者是治疗肝硬化腹水常用腧穴。位于下肢部的下合穴足三里与腰背部的背俞穴脾俞和肾俞相配，体现了针灸治疗肝硬化腹水俞合相配、近部和远部相配，上部和下部共用的配穴特点。

聚类分析结果显示针灸治疗肝硬化腹水主穴可聚类为三类。第一类包括两个中类，其中期门、日月和章门分别是肝、胆、脾的募穴，募穴是脏腑精气汇聚于胸腹之处，针刺穴位可调整鼓胀患者主要病变脏腑的功能，发挥疏利肝胆、健脾利水的功效。另一类为下脘、阴陵泉和太冲，下脘为足太阴脾经、任脉之会，可健脾和胃；阴陵泉为脾经合穴，《针灸大成》载其“主胁下满，水肿腹坚，喘逆不得卧，小便不得，暴泄”；太冲为肝经原穴，研究表明[14]太冲与肝脏的传入神经元在T12至L1相互重叠，因此针刺太冲可调整肝脏功能。第二大类为肾俞、复溜、脾俞、三焦俞、肝俞、三阴交、足三里。其中肾俞和复溜为一类，《神应经》记载：“肿水气胀满复溜……更兼饮食又不化，肾俞百壮病即痊。”复溜和肾俞是治疗因水病导致腹部胀满不舒的主要穴位[15]。肾俞为肾之精气输注于背部之处，复溜位于小腿内侧，为肾经经穴。肾主水，为先天之本，针灸肾俞和复溜可补肾培阳，利水消肿，体现了局部和远端取穴的特点。此外，现代研究[16]表明，针刺复溜能改善肝功能及肝纤维化指标，同时增加利尿效果。脾俞、肝俞、三阴交和三焦俞为一类，三阴交为足三阴经的交会穴，具有健脾疏肝补肾之效，研究[17]表明，针灸三阴交可改善肝脏脂肪变性和炎症坏死，减轻纤维化程度。三焦俞主调理三焦，疏通水道[18]。故而以上四穴配伍既疏理肝脾二脏以治本，又通调水道以治标。第三大类为中脘、天枢、水分、中极、气海、关元，其中中脘和天枢为一类，中脘为任脉、手太阳与少阳、足阳明之会，针灸中脘可推动水液输布；天枢属胃络脾，为大肠募穴，《千金方》载其“小便不利……灸天枢百壮”。任脉水分穴是治疗水液代谢障碍的主穴，被广泛用于肝硬化腹水的治疗[19-20]。中极为膀胱经募穴，可促进膀胱气化功能，利尿通淋。韩静等[21]通过动物实验证明，针刺中极穴可双向调节膀胱逼尿肌功能。气海和关元为任脉穴，气海主一身之气机，关元为足三阴经与任脉之交会穴，两者配伍具有培本固肾，调畅气血，疏利下焦，通利小便的作用，针刺气海和关元可以加强任脉对肝脾肾三脏的统领作用。

综上所述，本研究通过数据挖掘技术分析针灸治疗肝硬化腹水的选穴与配伍规律，结果可为肝硬化腹水的治疗提供一定参考，有助于改善患者的临床症状，提高患者生活质量。