PTCS术与传统手术治疗复发性胆管结石60例临床分析

吴贤建，路远，卓臣义，李文川，许佐明，谭川，浦涧

(右江民族医学院附属医院肝胆外科，广西 百色 533000)

肝内胆管结石的发病率是胆石症各类型中最高的一种，根据流行病学的研究发现肝内外胆管结石占各类胆石症比率高达38%[1]。在传统上的胆石症治疗方案中主要是各类型的开腹手术，但传统手术存在无法取净结石的缺点，且结石易复发，即使是肝切除术治疗的病例，也有19.61%的患者结石残留且出现胆漏并发症[2]。经皮经肝胆道镜取石术(PTCS)可有效降低复发性肝内外胆管结石的残石率，同时这种技术操作简单，且具备多次取石技术优势，能达到取净结石的目的。本文回顾性分析右江民族医学院附属医院肝胆外科所收治的60例复发性肝内外胆管结石患者的临床资料，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取我院肝胆外科于2018年7月—2019年6月之间收治的60例复发性肝内外胆管结石患者，其中男38例，女22例，患者年龄18～80岁，平均年龄(56.43±5.91)岁。根据随机数字表法分为治疗组30例，对照组30例，两组患者性别、年龄、结石部位、结石大小比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料对比

1.2 纳入标准 ①明确胆管结石手术史；②肝胆B超、上腹部MRI、CT或MRCP诊断为肝内外胆管结石；③符合肝内外胆管结石手术适应证；④一般情况良好，可耐受手术；⑤临床资料完整。排除标准：患者合并有严重心、肺、脑、肾等疾病；患者既往有血液病或免疫功能障碍性疾病。

1.3 方法 对照组给予传统常规取石手术：胆总管切开取石+T管引流术21例，胆肠吻合术5例，部分肝切除术4例。 治疗组：B超定位，穿刺成功后利用8-16F系列扩张器沿导丝经皮入肝逐步扩大进入肝内胆管瘘道(右肝内胆管结石多采用剑突下入路，左侧肝内胆管结石采用右侧肋间入路，必要时采用双侧入路)，在探查工作中将结石的发生位置标记，随后将取石网篮或取石钳置入硬质胆道镜操作孔当中完成取石工作；如果遇到患者的结石较大时，不适宜用取石网篮取出，这时运用气压胆道碎石或钬激光将结石打碎后再取石。

1.4 观察指标及疗效评估 患者的治疗效果评估指标：术中出血量、手术全程耗时、术后结石残余率、术后并发症发生比例、术后排气恢复时间、术后并发症发生比例、疼痛等级。

1.5 疼痛的评估 运用术后疼痛评分的方法对患者运用疼痛评分法完成量化，具体操作方案为运用问卷调查，患者无痛时认定0分，患者疼痛难忍时认为10分。其中0～3分的患者认为是轻度疼痛，4～6分的患者认定为中度疼痛，7～10分的患者认定为重度疼痛。

2 结果

2.1 两组术中出血量、结石残余率及并发症发生率比较 与对照组相比，治疗组患者术中出血量少，结石残余率低，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术中出血量、术后结石残留率及并发症的比较

2.2 两组患者手术指标比较 治疗组患者在手术过程中耗时和术后排气恢复时间均低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术时间与术后肛门排气时间的比较

2.3 两组患者术后疼痛情况 第1天治疗组中度、重度疼痛人数少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后第2天、第3天、第5天两组患者术后疼痛差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组手术后切口疼痛程度比较

3 讨论

党张峰[3]报道，左半肝微创切除治疗左肝内胆管结石46例临床分析中，3例术后出现胆漏，5例术后出现结石残留，残留率为10.8%。PTCS源自经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)[4]，B超定位下操作安全、简单、易掌握，可一期或分期建立窦道[5]后进行取石、碎石，已安全有效地应用于复杂性胆管结石、复发结石、弥漫性肝胆管结石合并严重肝硬化、胆管探查取石术后残留、胆管狭窄导致胆管梗阻及胆系化脓性感染[6-9]。与传统手术相比，PTCS术更能充分显示其优越性[10]，通过肝穿刺隧道取石，不但对患者损伤小，而且术中操控性更稳定，同时对于直径>2 cm或结石嵌顿于胆管及胆道者，术中可采用气压弹道碎石及钬激光碎石，碎石较彻底，结石更易于取出以缩短手术时间及提高手术效率。对于一次性无法取净的结石或残留结石的患者而言，一周后可经留置的引流管再次取石，从而提高了取净率。本研究证实PTCS术操作简单，手术出血量少、手术时间短、结石残余率低，具备可行及安全性高。复发性肝内外胆管结石患者，尤其对于年老体弱、有多次手术史及重症胆管炎者，再次手术对患者机体及心理均造成较大的伤害，因胆管狭窄的问题不能解决极易造成结石的再次形成[11]，术后再次复发概率较高。PTCS在胆道镜直视下取胆管结石并能观察胆管狭窄程度，通过钬激光疏通狭窄，对术后结石复发率、残留率降低有直接作用，本实验结石残余率低与胆道狭窄的解决有关。术后因胆道狭窄通畅，胆汁引流无梗阻，胆道炎症、感染概率小，胆管结石的复发率降低[12]。黄庆勇等[13]应用经皮肝胆道造瘘的治疗手段分次治疗复发性肝胆管结石患者，发现结石残留率较低。术后疼痛是影响患者恢复的重要环节之一，对减少手术应激反应至关重要[14]。外科加速康复理念核心内容之一就是减少应激反应，核心手段之一就是减少术后疼痛，而PTCS术后第1天患者疼痛情况明显低于传统手术治疗，与有效减少手术创伤有关。

综上所述，在微创技术搭载的腹腔镜、内窥镜技术不断发展的今天，运用微创平台对肝胆管结石治疗已经成为临床工作的重点发展对象。手术方式也会选择越来越微创性治疗，对于复发性肝内外胆管结石的患者来说，选择PTCS术不适为一种开创性选择。