浅谈病案管理中的医患纠纷隐患与完善对策

文/福建省三明市第二医院 范小丹

医患纠纷问题，严重干扰了医院的正常诊疗活动。现阶段如何应对医患纠纷，成为医院管理人员探讨的重要话题。随着人民生活水平的不断提高，人民群众的维权意识也不断加强。随着医疗技术的日新月异，新技术与新医疗器械的不断应用，患者的医疗费用也随之大幅增长，给患者家庭带来了较大经济压力。另外由于医疗是比较特殊的服务工作，现代社会个性化需求发展，病患的性格特征、教育水平等表现多样化，医患双方医疗信息不对称等，患方对自身疾病的发展和预后并不了解，整体医治效果不理想，对医师的诊疗也没有充分理解，或是目的不纯，想闹一闹讹诈一笔，不论出于什么目的，患者家属都会将此责任归咎于医院医生，所以医患冲突在所难免，给医院带来较大的负面影响，影响正常的医疗秩序。处理好医患关系，既关系着医患双方的利益，也关系着广大医务工作者的工作积极性。本篇从病案管理工作方面探讨如何避免、减少医患纠纷问题。

一、病案管理的重要作用与意义

（一）病案管理的重要作用。当前病案管理工作，与医疗安全之间存在较大的联系。病案是记载病人住院过程中整个病情发展、医生诊疗过程和疗效的载体，每位病人的病情都不尽相同，相关鉴定机构通过查阅病案，了解病情的发展转归，医患纠纷的问题发生的可能原因，医疗过程有无过失、是否发生医疗事故。为了缓解医患之间的纠纷，需要医院工作人员重视病案管理工作，将病案作为认定的原始依据，从而明确双方责任。

（二）病案管理的重要意义。在医院工作中，必须加强病案管理工作，强化病案工作质量，确保档案管理工作严谨有序开展。现阶段技术人员需要重视档案管理工作的完整性，将疾病编码与录入工作有效整合，发挥信息化管理的重要优势，将电子病历作为现阶段提升医院管理工作质量的改革方向。在医院日常管理中，建立相应的信息库，制定相应管理措施，进一步提升医院工作人员病案完善工作质量，及时做好疾病编码录入工作。

二、病案管理中容易出现医患纠纷的隐患

（一）电子病历中存在的隐患。现阶段电子病历已经在很多医院得到落实，在医院内部建立了较为完善的公共卫生系统，能够给医生日常办公带来较大的便利。由于电子病历的相关法律存在漏洞，需要法律工作人员在日常工作中，不断完善，从病历的法律效力认定上提高电子病历的重要地位。当前科学技术的发展，传统纸质病历已经不能够适应医院档案管理工作的需求，加强电子病历的应用与培训工作，将电子病历作为信息化医院建设的重要内容。电子病历为临床医生带来便利的同时也容易犯错，医生为了快速完成病程，会建立许多文档模板，有些医生对模板的具体内容核对不认真，易出现个性化信息错误的情况，例如患者性别、部位（左、右侧）、时间等，这些不注重病历细节的行为，导致病案内容失真，记录不客观。

（二）医案书写中存在的隐患。在医院日常工作中，电子病历需要由医生结合患者的实际情况填写，是整个医疗过程的详细记录。如果医生在完善电子病历的时候出现了信息遗漏现象，会给当前病案管理工作产生较大的影响。根据现阶段病案管理的调查数据显示，在医院日常管理中，会出现病案首页信息遗漏，其主要内容包含患者姓名、出生日期与病案内容格式。这些问题的出现，严重影响医案书写的质量，给后期医患纠纷调解工作埋下隐患。

（三）病案书写不及时的隐患。现阶段医疗改革，患者住院与就诊模式发生了变化，医院床位周转加快，在日常工作中，给医生工作带来了较大麻烦。病案书写不及时，待后期补写“回忆录”似的，记忆容易产生遗漏，甚至会出现病程记录错误，关键信息缺失，难以对患者就诊与住院进行准确记录。

（四）病案收集、装订与归档中存在的隐患。当前病案管理工作需要将患者的各种记录有效收集，在日常工作中，完整的病案项目应该包含较多的内容，其中病案首页、各种知情同意书及各种会诊记录格外重要。如果在装订与归档过程，由于医生的重视程度不够出现混乱现象，将会严重影响病案查找时间，造成人力成本的增加。

（五）病案管理中存在的隐患。现阶段病案管理工作存在较大的不足，需要提高病案管理工作人员的自身责任心和能力，做好病案管理工作。当前医患纠纷中，由于病案管理中存在的隐患，医生难以对诊治过程提供充足的证据，造成医生在医患纠纷中处于被动，不利于维护医院的自身利益。

三、改善与减少医患纠纷的对策

（一）加强电子病案管理工作。现阶段医院工作中，需要管理人员提高重视，强调病案管理信息的重要作用，结合现阶段医院信息化管理系统，加强电子病案管理工作，发挥电子病案的重要作用，提高当前医疗工作质量。尤其是现阶段电子病案管理工作中，需要使用一些加密技术，逐步在电子病案管理工作中落实电子签名与数字身份识别，从而逐步推动无纸化办公。很多医院在日常管理中，严格落实上级部门关于电子病案的应用规范，从不同的角度解决当前病案管理工作，为解决医患纠纷工作作出一定的努力，并且采取“土洋结合”的办法，在电子病案管理中，依旧需要通过整理打印之后，进行手工签名，提高工作人员的责任意识。随着电子病案相关法律的不断完善，医院领导需要将普法教育与医疗安全作为现阶段主要工作，让医生充分认识病案管理的重要作用，从而完善电子病案，针对有争议的病案及时开展分析讨论会议，不断提高医务人员自身警惕意识，紧抓电子病案管理工作，将《执业医师法》与《医疗事故处理条例》作为当前法治教育工作的重点，提高医生的法律理念。

（二）重视医案书写质量。在医院工作中，需要管理人员重视书写质量，根据国家卫健委（原卫生部）2010年发布的《病历书写规范》及三级公立医院的标准和要求，制定院内详细的病历书写规则及扣分标准，严格按照此标准定期开展检查工作。每个科室成立病案管理小组，由科主任、护士长、控制医师组成，对每份出科病历进行详细审查，本本把控。医院成立病案质量管理委员会，由负责医疗事务的副院长、医务科主任、质控科主任、病案室主任、各科室质控组长、副高以上职称的质控医生组成，每月随机抽取全院每个医疗组病历1份，逐份监督检查，打分，并将考核结果与医生奖金收入及晋升之间相互挂钩。乙级病历将按比例扣除该诊疗组全部医生绩效奖金处理，丙级病历将书写医生暂停1年职称评定，写得优异的病历将进行绩效奖金奖励，从而提高医生病案书写工作的积极性，不断提高自身病案书写质量。对全院新入职医师进行岗前培训与相关教育评估工作中，医院领导将病案书写作为考核的重要内容，从严考核，考核合格方可进科室进行轮转。在医院内部管理中，充分发挥三级质控组织的重要作用，充分做好病案管理工作。

（三）加强病案信息化建设。现阶段医院管理系统已经初步建立，在医院工作中，不同级别的医生拥有不同的权限，能够做好日常管理工作。加强病案信息化建设，能够提高当前医院管理工作，并且将二维码与条形码等技术应用于病案管理中，能够便捷病案使用流程。并且在日常工作中配备专业网络安全管理人才，从而提高当前工作质量，对于重要文件做好加密工作，从而提高自身工作质量。网络安全管理人员还应该对这些重要数据进行备份，从而提高当前工作质量。病案信息化建设工作不仅需要提高医院硬件设备，还需要对医院软件系统进行升级。尤其是现阶段网络安全形势较为严重，在日常工作如果出现网络攻击现象，将会给医院造成较大的损害。加强信息化建设，提高网络信息安全，能够为病案安全管理工作作出贡献。

（四）加强病案管理工作及人才的培养。一个病人一次住院采用唯一的归档号，确保每本病历的唯一性。锁好病案库房大门，当临床医生或其他医院部门需要查阅病历时，由病案库房管理人员抽出所要病历，只允许其在病案室内查阅，不可带离病案室。当病历本组医生需要借出病历时，需由医疗组长、科主任、医务部签字同意方可借出，3天内必须归还。确保病历均存放在病案室，个别外借的也知其去处。已归档病历禁止任何人修改。当前病案管理工作，需要综合性人才培养，积极应对病案管理中出现的问题，并且结合现有医务人员自身专业技能，将不同的病案有效分类，提高不同种类病案的价值，在医院科研与教学中，能够借助这些病案资源，推动科研项目不断进步。通过加强病案管理人才的培养工作，能够提高当前电子病案的质量，建立以预防为主的医患纠纷处理原则，有效降低医患纠纷，从而改善当前医务工作人员的工作环境。当前医院重视优秀人才的吸纳，逐步建立起一直高效的管理团队，从而提高医院管理工作质量，提高医院的应对能力，避免医患纠纷给医院工作造成较大的负面影响。

四、结语

总而言之，在病案管理工作中，需要发挥电子病案的重要作用，医院在处理医患纠纷工作中，避免处于被动地位。并且在日常工作中，医院管理人员应该重视电子病案的管理工作，提高当前医生的书写质量，重视网络安全管理工作，加强对医院病案管理人才的培养力度，发挥病案管理工作的重要价值，为医院改革作出贡献。